住院病歷質(zhì)控

1、住院病歷書寫與質(zhì)控北京協(xié)和醫(yī)院病案科劉愛民,第一講：,目標(biāo)：1、介紹住院病歷書寫要求2、介紹目前住院病案的質(zhì)控方法,一、前言,病案是協(xié)和的三寶之一病歷書寫是建立臨床思維過程病案是醫(yī)院各學(xué)科發(fā)展的支持平臺,,,,,,,合格病案的標(biāo)準(zhǔn),1、符合國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院自身的要求；2、滿足醫(yī)療和病案管理的基本要求；3、能夠準(zhǔn)確地回答5個W和一個H的問題（WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。,良好病案的標(biāo)準(zhǔn)

2、,1、首頁診斷可以在病程記錄獲得支持；2、病程記錄、檢查化驗所獲得的診斷全部在首頁中反映。,優(yōu)秀病案的標(biāo)準(zhǔn),1、對病情的合理、詳盡分析；2、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師查房、會診意見；3、有教學(xué)和科研意識。,二、病歷書寫的依據(jù)及要求,衛(wèi)生部2010《病歷書寫基本規(guī)范》北京協(xié)和醫(yī)院《病案書寫要求》中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會 《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》《北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》,(一)病案首頁,各項內(nèi)容完整、準(zhǔn)確疾病診斷和手術(shù)名稱完整、準(zhǔn)確

3、診斷順序正確,1、疾病名稱的構(gòu)成,病因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性 + 腦膜 + 炎 肺 + 鱗狀細(xì)胞癌,2、主要情況選擇,總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。,3、手術(shù)操作名稱,構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份如下：（范圍）部位+術(shù)式+入路+ 疾病性質(zhì)例如： 闌尾切除術(shù) （范圍）

4、 部位+ 術(shù)式 肺部分切除術(shù) （范圍） 部位+ 術(shù)式,4、首頁臨床診斷容易出錯的地方,（1）忽略特異性 當(dāng)主要診斷只是個籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。例1：主要診斷：腦血管意外 其他診斷： 糖尿病高血壓腦出血 選擇： 腦出血,,例2：主要診斷：風(fēng)濕性心臟病 二

5、尖瓣狹窄 選擇： 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄,,（2）診斷順序錯誤 — 當(dāng)臨床表現(xiàn)作為病因診斷的必然表現(xiàn) 時，將臨床表

6、現(xiàn)作為主要診斷。 例如：高熱 病毒性感冒,,— 轉(zhuǎn)科的病人沒有考慮疾病的嚴(yán)重程度， 只考慮本專科的疾病。 例如：甲溝炎（出院科別）

7、 結(jié)節(jié)性多動脈炎（住院主要原因）,,（3）合并編碼的疾病分開寫 例1：鏈球菌感染 急性支氣管炎應(yīng)寫為：急性鏈球菌性支氣管炎,,例2：急性闌尾炎 闌尾穿孔 彌漫性腹膜炎 應(yīng)寫為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎,,例2：流行性感冒 肺炎 應(yīng)寫為：流行性感冒伴肺炎,,例3：膽囊炎 膽結(jié)石 應(yīng)寫為：膽囊炎伴膽結(jié)石,,（4）

8、需要分開書寫的疾病合并寫例1：多發(fā)性盆腔器官碾壓傷 例2：睪丸、陰莖發(fā)育不全,北京２３所醫(yī)院病案摘錄的問題,疾病診斷填寫不當(dāng)及編碼不準(zhǔn)確錯誤率平均超過50%；,出院診斷：人工晶體植入應(yīng)為：左（右）晶體囊外摘除術(shù)+人工晶體一期植入（3/3）,例1：醫(yī)師診斷不完整,診斷：剖腹產(chǎn)，活產(chǎn)一男嬰,例2：僅一家醫(yī)院指明指征剖腹產(chǎn)指征,股骨干骨折重度腦挫裂傷伴昏迷腦挫裂傷創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血肋骨骨折

9、多發(fā)性腔隙性腦梗塞 股骨干骨折肋骨多發(fā)性骨折,例外：主要診斷選擇不當(dāng),腹股溝斜疝 胸膜炎下肢靜脈血栓形成 右下肺感染肺栓塞 胸腔積液胸腔積 腹股溝斜疝 住外科，未治，擬轉(zhuǎn)呼吸科病人拒絕,例4,冠心病急性下壁心肌硬塞心肌梗塞,例5,肺炎漿細(xì)胞間質(zhì)性肺炎,例6：診斷名稱不完整,股骨干骨折閉合性復(fù)

10、位+夾板外固定頭部CT掃描前列腺CT掃描腹部超聲下肢動靜脈血管超聲,例7：非手術(shù)性操作遺漏,前列腺增生（尿潴留）手術(shù)（膀胱造漏）乳腺惡性腫瘤（冠心病）（腋下淋巴結(jié)清掃）,例8：漏診斷,前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治療中發(fā)生并轉(zhuǎn)到ICU）手術(shù)：冠脈球囊擴張+支架,例9：出院診斷與首頁不符,異位妊娠 輸卵管妊娠子宮肌瘤病理漏，部位漏粘膜下肌壁間,例10：診斷特異性不足,急性胰腺炎

11、急性膽囊性伴膽結(jié)石膽囊切除術(shù)膽管空腸吻合術(shù),例11：主要診斷與主要手術(shù)操作不對應(yīng),（二）入院記錄的要求及內(nèi)容。,1、患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者；2、主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。,3、現(xiàn)病史,按時間順序書寫。包括：發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加

12、劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。,,與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,4、既往史,既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防

13、接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,5、個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史,個人史：出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族

14、遺傳傾向的疾病。,,6、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。7、?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。8、檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。,,9、初步診斷：如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列

15、出可能性較大的診斷。10、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,再次或多次入院記錄,要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,（三）病程記錄,內(nèi)容包括:病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

16、根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,1、患者入院不足24小時出院,書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。,2、患者入院不足24小時死亡,書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過

17、（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,3、上級醫(yī)師查房記錄,對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見。,4、主治醫(yī)師首次查房記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。,5、接班記錄,內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等,6、轉(zhuǎn)科記錄

18、,內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,7、階段小結(jié),內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,8、搶救記錄,內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及

19、專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,9、有創(chuàng)診療操作記錄,內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,10、會診記錄,會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。急會診時記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及

20、會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,11、術(shù)前小結(jié),內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,12、術(shù)前討論記錄,因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

21、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。,13、麻醉術(shù)前訪視記錄,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,14、麻醉記錄,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及

22、劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,15、手術(shù)記錄,內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,16、手術(shù)安全核查記錄,內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。,17、手術(shù)清點記錄,內(nèi)容包括患者姓名、

23、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。,18、術(shù)后首次病程記錄,內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。,19、麻醉術(shù)后訪視記錄,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,20、出院記

24、錄,是內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,21、死亡記錄,內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,22、死亡病例討論記錄,內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,23、病重（病危）患者護理記錄,內(nèi)容包括患者姓

25、名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,（四）知情同意書,1、手術(shù)同意書：內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,2、麻醉同意書,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特

26、殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,3、輸血治療知情,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,4、特殊檢查、特殊治療同意,內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,5、病危（重）通知書

27、,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,（五）醫(yī)囑,長期醫(yī)囑:內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑:內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

28、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,（六）輔助檢查報告,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。,（七）體溫單,內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血

29、壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,（八）記錄時間要求,1、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；2、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；3、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 。,,4、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。5、日常病程記錄對病?；颊呙刻熘辽?次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病

30、程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,,5、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。6、接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。,,7、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。8、階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。,9、搶救記錄,因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,10、有創(chuàng)診療操作記錄,應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻

31、書寫。,11、會診記錄,常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。,（九）打印病歷內(nèi)容及要求,1、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。2、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存

32、期限和復(fù)印的要求。3、條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,三、終未病案質(zhì)控,病案質(zhì)量控制質(zhì)的目標(biāo)就是確保病案的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、研究、教學(xué)、醫(yī)療付費、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等各方面符合所提出的質(zhì)量要求，是對其適用性、可靠性、安全性、邏輯性、合法性等內(nèi)容的監(jiān)控。質(zhì)量控制的范圍涉及病案形成全過程的各個環(huán)節(jié)，如醫(yī)療表格設(shè)計過程、病案內(nèi)容采集過程、病案書寫過程等。,,在科技檔案的管理中

33、，病案強調(diào)全過程的質(zhì)量監(jiān)控。由于病案內(nèi)容具有能夠反映醫(yī)療質(zhì)量的特征，所以對病案質(zhì)量監(jiān)控也是對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控的重要方法之一，但不是唯一的方法。但醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控需要通過多途徑，多方案。,1、質(zhì)控目標(biāo),病歷書寫的及時性病案的完整性符合法律、法規(guī)、規(guī)定的要求,2、完整性檢查內(nèi)容,病案組成的各個部分的完整；血尿便三大常規(guī)：內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則

34、根據(jù)病情酌定。各類記錄應(yīng)有醫(yī)師簽字。,,對病人進行有創(chuàng)檢查或治療時，病人享有知情權(quán)。應(yīng)有相應(yīng)在的簽字。病歷應(yīng)當(dāng)包含能夠確定病人身份的證明資料。準(zhǔn)確的病人姓名、年齡、病案號等信息。,,凡進行某項檢查、治療都應(yīng)有相應(yīng)的記錄。如：手術(shù)記錄、麻醉記錄等。規(guī)定應(yīng)有的記錄，如：轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。,3、及時性檢查內(nèi)容,入院記錄或24小時內(nèi)出入院病人記錄要在24小時內(nèi)完成；首次病程記錄在8小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師查房應(yīng)在患者入院后48小

35、時內(nèi)完成；,,出院記錄或死亡記錄應(yīng)在出院或死亡后24小時內(nèi)完；及時記錄各種檢查、操作，包括其過程及結(jié)果；手術(shù)記錄在術(shù)后6個小時內(nèi)必須完成；及時填報各種傳染病報告及腫瘤報告。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,,對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,4、法律、法規(guī)、規(guī)定的要求,（1

36、）不合法的修改記錄 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上用雙線標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（2）病歷書寫、檢查操作等的醫(yī)師簽字（3）知情同意書的患者簽字,5、住院病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn),,評估標(biāo)準(zhǔn)-首頁,,評估標(biāo)準(zhǔn)-入院記錄,,評估標(biāo)準(zhǔn)-病程記錄1,,評估標(biāo)準(zhǔn)-病程記錄2,,評估標(biāo)準(zhǔn)-出院記錄,,評估標(biāo)準(zhǔn)-輔助檢查,,評估標(biāo)準(zhǔn)-書寫基本要求,,6、質(zhì)控方法,首頁入院記錄病程記錄出院記錄醫(yī)囑及輔助檢查同意

37、書,,首頁單項否決1、空白首頁 2、傳染病漏報 3、血型錯誤 注意：1、主要診斷選擇錯誤 2、主任（或病房主管醫(yī)師）簽字 3、院內(nèi)感染 4、藥物過敏 5、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫,1.醫(yī)療信息填寫完整、準(zhǔn)確2.傳染病上報及時3.血型書寫準(zhǔn)確4.主要診斷選擇、書寫準(zhǔn)確5.各級醫(yī)師簽字及時,主要診斷選擇：總則：選擇對健康危害最嚴(yán)重、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的診斷為主要診斷疾病診斷的填寫順序

38、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后,,入院記錄單向否決1、無入院記錄 2、實習(xí)生代寫 3、24小時未完成注意：缺欠內(nèi)容：1、主訴 2、現(xiàn)病史 3、現(xiàn)病史描述 4 、主訴與現(xiàn)病史不符 5、既往史/家族史/個人史/月經(jīng)婚育史 6、體格檢查 7、?？茩z查 8、?？撇轶w

39、 9、初步診斷 其他缺陷：1、遺漏陽性體征 2、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫,主訴：,,,現(xiàn)病史需注意：,,病程記錄單向否決：缺欠內(nèi)容：1、首程中診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃 2、8小時內(nèi)首程記錄 3、48小時內(nèi)主治醫(yī)首次查房4、24小時內(nèi)交接班記錄 5、24小時內(nèi)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄 6、危重患者未按時記錄病程 7、疑難、危重患者無主任查房記錄 8、搶救記錄不全 9、術(shù)前討論 10、麻醉同意書 11、

40、麻醉記錄、手術(shù)同意書 12、24小時內(nèi)手術(shù)記錄 13、手術(shù)記錄 14、死亡搶救記錄 15、6小時內(nèi)搶救記錄,注意：缺欠患者、家屬及醫(yī)師簽字：1、各種知情同意書 2、大型手術(shù)上級醫(yī)師簽名確認(rèn) 3、麻醉記錄、手術(shù)同意書 4、尸檢意見及簽字,,重點：缺欠內(nèi)容：1、操作記錄 2、自動出院或放棄治療患者及家屬簽字 3、術(shù)前小結(jié) 4、術(shù)前看病人記錄5、麻醉師看病人記錄 6、手術(shù)內(nèi)容 7、術(shù)

41、后首程 8、階段小結(jié) 9、會診記錄 10、病情變化分析、判斷、處理及結(jié)果 11、異常檢查分析、判斷、處理記錄 12、重要治療記錄 13、上級醫(yī)師查房記錄 14、麻醉師術(shù)后查房記錄 15、術(shù)后三天查房記錄 16、術(shù)后三天連續(xù)病程記錄 17、出院前一天病程記錄 18、出院前上級醫(yī)師意見,其他缺陷:1、治療檢查不當(dāng) 2、治療中改變的藥物、治療方式說明 3、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫,簽字規(guī)定：

42、 患者：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 醫(yī)師：病程、手術(shù)、手術(shù)報告單、特殊手術(shù)、知情同意書、

43、輸血同意書、,,出院記錄單向否決：1、出院（死亡）記錄 2、未按時完成出院或死亡記錄 3、產(chǎn)科新生兒出院記錄 4、新生兒腳印及性別有誤注意：1、診療過程記錄中內(nèi)容 2、治療效果及病情轉(zhuǎn)歸 3、出院醫(yī)囑 4、死亡時間不具體或與醫(yī)囑不符 5、死亡原因不明確 6、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫,,醫(yī)囑單項否決1、重要價值的輔助檢查報告缺欠內(nèi)容：輸血前相關(guān)檢查結(jié)果：乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗

44、體、肝功 注意：1、醫(yī)囑與病情不符 2、檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合 3、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫,,書寫單項否決：1、模仿或替代簽名 2、缺少內(nèi)容所致病案不完整 3、涂改/偽造/拷貝病歷注意：1、病歷不整潔 2、字跡潦草、不能確認(rèn) 3、未使用蘭黑墨水書寫 4、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫,第二講,目標(biāo)：1、介紹病案質(zhì)控的發(fā)展方向2、臨床路徑病案質(zhì)控方案設(shè)計,,在衛(wèi)生部指導(dǎo)下，中國醫(yī)院協(xié)會匯編出版了《單病種

45、質(zhì)量管理手冊》。對急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎四種疾病和髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換兩種手術(shù)提出了質(zhì)量管理。這應(yīng)當(dāng)是我國進行醫(yī)療效果、醫(yī)療安全的深層面質(zhì)控監(jiān)與管理，而且可以是終末的管理監(jiān)控，也可以在環(huán)節(jié)中進行管理監(jiān)控。,,國際上，病案質(zhì)量的審查是病案工作中的重要組成部分。但其做法與我國有所不同。了解、研究國際上的做法，比較之間的不同，借鑒他們的經(jīng)驗，將有助于統(tǒng)一我們的認(rèn)識，提高我們質(zhì)量監(jiān)控的能力。,一、國際病案質(zhì)控的簡介,,（一）病案質(zhì)

46、控的出發(fā)點1、反對醫(yī)療欺詐,,２、為了醫(yī)療安全,3、信息共享,,,,,,4、保護醫(yī)務(wù)人員利益,根據(jù)美國家庭醫(yī)師學(xué)會的調(diào)查，編碼不足使家庭醫(yī)師的收費每個患者平均少收$27， 每天少收$240，一年少收入$57,600。,（二）病案質(zhì)控的分類,三、病案質(zhì)控的依據(jù),1、最小數(shù)據(jù)量Minimum Data Set （MDS）病案回顧審查根據(jù)州的規(guī)定，周期性地對Louisiana州所有有執(zhí)照的護理機構(gòu)進行混合病案的20%或10份病案

47、(那個數(shù)大采用那個) 盡可能對每個資源使用組的患者隨機抽樣Resource Utilization Groups (RUG-III) 目的是檢查混合病案以保證賠付合理，檢查內(nèi)容是根據(jù) MDS 及支持性的文件記錄。,2、HIPAA法,HIPAA全稱Health Insurance Portability and Accountability Act即健康保險攜帶和責(zé)任法案。主要是關(guān)于隱私保護與安全的法案。,3、醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),

48、他們所設(shè)定的評審標(biāo)準(zhǔn)許多內(nèi)容可以從病案中獲得。 例如：美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會編著的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第一部分以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)第一章              醫(yī)療可及性和連續(xù)性第二章         &#

49、160;    患者與家屬的權(quán)利第三章              患者評估,,第四章              患者治療第五章 

50、0;            麻醉和外科治療第六章              藥品管理和使用第七章        &#

51、160;     患者家屬的教育,第二部分醫(yī)療機構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn),第八章        質(zhì)量改進與患者安全第九章        感染預(yù)防與控制第十章 管理、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)（governance,leadership,direction

52、）第十一章     設(shè)施管理與安全第十二章     人員資格與教育第十三章     溝通與信息管理,2、Using Peer Review for Self-Audits of Medical Record Documentatio,,（三）病案質(zhì)控方法與效果,1、同行病案記錄自我審查法Using Peer Re

53、view for Self-Audits of Medical Record Documentation要點：l         檢查醫(yī)師的編碼和醫(yī)療記錄的適當(dāng)性. l         使培訓(xùn)所需要的時間降到最低 l 在反對欺詐與濫用方面不僅成本合算，而且也是有效的教

54、育手段，可以改進他們的編碼與書寫技能。,案例,一個具有14名醫(yī)師和一名護士的機構(gòu)，他們認(rèn)為這種檢查方法便宜也容易。如果顧用外部人員來做審查，則大約每年付一位檢查人員$2,500 到 $10,000。做法：首先成立病案委員會，由三名醫(yī)師和財務(wù)管理人員構(gòu)成；確定同行審查的方法和審查表；進行簡單的培訓(xùn)； 提供討論、反饋與教育機會。I 體會：同行審查雖然不需要特別的訓(xùn)練，但要求醫(yī)師十分熟悉評審過程，否則就要花大量的時間和精力培訓(xùn)。 醫(yī)療財務(wù)

55、管理網(wǎng)站提供大量資源，可供下載，包括ICD診斷和HCFA-1500 表。,,,,政府對賬單審查后，會發(fā)表要求修正。此時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對這些檢查的內(nèi)容進行復(fù)查。下面表格是他們在評審中使用的表格，類似于格式審查。,,,,,2、病案審查法,選出十份常來病人的記錄，其中3-5份是較早來診過。多數(shù)就診病人應(yīng)在最近的6-12月內(nèi)。如果沒有，就在表審查表中寫“0”。如果有，評估信息的質(zhì)量，3=優(yōu)；2=良；1=不合格。,,,,,3、循證醫(yī)學(xué)法 evi

56、dence based medicine,Implementing evidence based medicine in general practice: audit and qualitative study of antithrombotic treatment for atrial fibrillation An evidence based clinical audit on the process of managemen

57、t of smoking cessation in a primary care clinic,摘要,目的：對在一政府基層診所為戒煙所提供的程序進行查核。設(shè)計：第一期為回顧性調(diào)查和第二期為前瞻性調(diào)查。 對象：所有在為期十二個月曾使用診所服務(wù)的成年吸煙人仕。 測量內(nèi)容：源於在實證指引所用以量度程序的四個主要標(biāo)準(zhǔn)。這些準(zhǔn)則包括：確定吸煙行為的記錄、動機評定、戒煙討論，為積極戒煙人仕提供跟進及推介尼古丁替代治療。第一期，從復(fù)查病歷記錄取

58、得資料。尋找不足，加以改善。第二期資料源自已計算機化的煙民登記冊。將第一和第二期的表現(xiàn)結(jié)果作比較。,,結(jié)果：第一期和第二期分別有447位和222位吸煙人仕。多數(shù)為男性，平均年齡為45歲。初次吸煙時的平均年齡是21歲。在第一期調(diào)查中，少於一半的病人曾被問及抽煙習(xí)慣和建議戒煙。其餘準(zhǔn)則的表現(xiàn)亦很不足，只少於15%能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過一年在執(zhí)行上的改變後，在第二期調(diào)查時的所有程序量度得以改善。兩者的分別已達(dá)統(tǒng)計學(xué)上的重要性，(P值<0.00

59、1)。在所有四個準(zhǔn)則中，多於95%達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論：臨床審計能有效地改善戒煙護理的程序，令病人護理得到重要的正面影響。繼後可集中研討戒煙的成果。,4、臨床路徑法clinical pathway audit,,,,四、電子病案的質(zhì)控,99% 是通過已知的漏洞入侵。目前有5,000漏洞。,,,,,二、我國臨床路徑病歷質(zhì)控,,(一)臨床路徑工作總體情況,陳竺、曉偉部長重要批示陳竺部長： 制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定《臨床路

60、徑規(guī)范》框架的條件和時機已經(jīng)成熟。 曉偉副部長：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局?！薄夺t(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國50家醫(yī)院開展試點工作全國臨床路徑管理試點工作會議曉偉副部長：醫(yī)院管理的第三次浪潮,領(lǐng)導(dǎo)高度重視,認(rèn)真落實部領(lǐng)導(dǎo)指示,前期基礎(chǔ)工作：編寫印發(fā)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》組織調(diào)研考察組織專

61、家研討會收集國內(nèi)外臨床路徑管理相關(guān)資料,1、臨床路徑定義,臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP）指“由醫(yī)療、護理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃?！?核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。,門診病歷,

62、門診檢查,門診治療,復(fù)診病歷,門 診,復(fù)診,患者一般資料,手術(shù),病史、體檢,術(shù)前評估,藥 物,入路徑標(biāo)準(zhǔn),選擇治療方案,出院標(biāo)準(zhǔn),變異及原因分析,診斷,,標(biāo)準(zhǔn)住院流程,,臨床路徑表單,,出院,,臨床路徑的內(nèi)容：住院流程＋表單,2、實施意義傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異,,醫(yī)院質(zhì)控,,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,,,,,病人,,,,臨床路徑實施,診療服務(wù)全程的控制,臨床路徑方案,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控

63、制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務(wù),3、工作部署情況 — 制定下發(fā)工作,確定100個常見病種,確定臨床路徑制定原則,指定起草單位，編寫征求意見稿,向全國征求修改意見,成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會,確定審核、定稿程序,審核、定稿、下發(fā)臨床路徑,遴選試點醫(yī)院開展試點工作,,,,,,,,分專業(yè)召開臨床路徑審核定稿會,召開22個專業(yè)共24次臨床路徑審核定稿會,制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑,制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種

64、的臨床路徑,試點工作目標(biāo)16個?。ㄊ校?6家醫(yī)院，112個病種試點醫(yī)院遴選原則：東中西部，三級和二級醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性16個公立醫(yī)院改革國家重點聯(lián)系城市組織管理衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門臨床路徑技術(shù)審核專家組各試點醫(yī)院及試點科室實施步驟啟動、實施、中期評估、總結(jié),4、工作部署情況 — 管理試點工作,制定下發(fā)試點工作方案并遴選試點醫(yī)院,成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會,10位中國工程院及科學(xué)院院士22

65、個臨床專家組1個綜合組護理專業(yè)組,制定,編制,試點、培訓(xùn),評估,試點、反饋,自查,,,,,,,總結(jié)經(jīng)驗不斷推進,2010－2011年,衛(wèi)生行政部門,試點醫(yī)院,臨床路徑管理試點工作組織管理示意圖,衛(wèi)生部培訓(xùn)班,,(二)下一步工作安排,制定100個病種中西醫(yī)臨床路徑內(nèi)科路徑：使用基本藥物的治療方案外科路徑：手術(shù)基本操作規(guī)范組織編寫臨床路徑相關(guān)釋義,1、繼續(xù)制定下發(fā)部分常見病種的臨床路徑。,2、推進臨床路徑管理試點工作。擴大試

66、點醫(yī)院數(shù)量16個公立醫(yī)院改革國家重點聯(lián)系城市分階段組織開展臨床路徑管理培訓(xùn)工作,3.下發(fā)臨床路徑管理評估指標(biāo)和方案4.對試點工作開展情況進行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估,5.成立衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作辦公室以衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所和衛(wèi)生經(jīng)濟研究所為依托;具體落實臨床路徑管理試點相關(guān)工作。6.臨床路徑管理軟件和網(wǎng)站平臺的開發(fā)收集和分析試點工作的各項數(shù)據(jù)和信息；建立各級衛(wèi)生行政部門、各專業(yè)組與各試點醫(yī)院之間的信息互動平臺；公布各

67、醫(yī)院實施臨床路徑的工作情況和評估結(jié)果。7.發(fā)現(xiàn)亮點，抓典型，推廣經(jīng)驗,（三）臨床路徑與ICD,,１、112種疾病的臨床路徑基本結(jié)構(gòu),2、臨床路徑疾病名稱的內(nèi)在含義,(1)疾病診斷常常包含一組病例1:輕癥急性胰腺炎,包括了:特發(fā)性急性胰腺炎(輕癥)膽汁型急性胰腺炎(輕癥)酒精性急性胰腺炎(輕癥)藥物性急性胰腺炎(輕癥)創(chuàng)傷性急性胰腺炎(輕癥)手術(shù)后急性胰腺炎(輕癥),例2：膀胱腫瘤（+TURBT術(shù)）,包含：

68、C67 膀胱惡性腫瘤C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系統(tǒng)繼 發(fā)性腫瘤D09.0 膀胱原位癌D30.3 膀胱良性腫瘤D41.4 膀胱動態(tài)未定和性質(zhì)未特指的腫瘤,（2）疾病名稱有是只包含某個疾病的某種類型,例1:先天性巨結(jié)腸（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）包括疾病:Q43.101 先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102先天性普通型巨結(jié)腸Q43.103先天性長段型巨

69、結(jié)腸不包括：Q43.104先天性全段型巨結(jié)腸 Q43.105先天性超短型巨結(jié)腸,（3）疾病名稱一般不包含手術(shù)的情況,先天性巨結(jié)腸根治術(shù)48.4-48.6經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)48.4腹腔鏡先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.43開腹先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.79,3、臨床路徑的疾病名稱存在的問題,（1）不是出院的診斷例如：社區(qū)獲得性肺炎肺炎出院診斷填寫的規(guī)則：明確病因,描述中應(yīng)指出病因。如：支原體性肺炎病因不明確，描述中盡

70、可能找出部位。如：支氣管肺炎社區(qū)獲得性肺炎一般是入院前診斷,（2）不符合臨床醫(yī)師診斷習(xí)慣,例如：初治APL（早幼粒細(xì)胞性白血病）沒有人會下初治或復(fù)治性。,（3）不規(guī)范的診斷術(shù)語,頸椎病,4、臨床路徑疾病名稱的編碼表達(dá),（1）準(zhǔn)確編碼例1:賁門失馳緩癥 K22.001K22.0類目（賁門馳緩不能）包括若干疾病賁門馳緩不能NOS賁門痙攣,例2:慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）,勞力性心絞痛：(1)穩(wěn)定型勞力性心

71、絞痛：勞力性心絞痛病史長于一個月，病情穩(wěn)定不變。(2)初發(fā)型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史少于1個月，或已數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到1個月也屬于本型。(3)惡化型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛患者在同樣活動量時，胸痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間突然加重。,（2）節(jié)段編碼,例1：2型糖尿病E11.2-E11.9例2：ST段抬高心肌梗死 I21.0-I21.3,(3)附加編碼,肺血栓栓塞癥（中低危）I26.001/I26.