神經(jīng)病學(xué)-神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷方面具有重要意義。神經(jīng)系統(tǒng)是機(jī)體的主要組成部分，神經(jīng)組織占人體組織的2%，但他支配身體的各個(gè)部分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查要有順序地進(jìn)行，多數(shù)時(shí)候需要患者的合作。通過先問病史后作神經(jīng)系統(tǒng)檢查。誤診的主要原因是在于檢查不全面，觀察不正確。神經(jīng)疾病的診斷是從綜合所有病史和檢查的詳細(xì)資料中推斷出來(lái)，對(duì)任何一位患者大約需要花6075%的時(shí)間用于采集病史，余下的時(shí)間作體格檢查。意識(shí)狀態(tài)一、定義：意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的

2、綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識(shí)清晰，反映敏銳，思維合理，語(yǔ)言清晰，表達(dá)能力正常。凡是影響大腦功能活動(dòng)的疾病皆會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，又稱意識(shí)障礙。其產(chǎn)生是由于大腦皮質(zhì)受損或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，使皮質(zhì)處于不同程度的彌散性抑制。皮層下中樞的功能或由于失去皮層的正常抑制而釋放（如譫妄）或因皮層抑制過程擴(kuò)散也受到抑制。二、意識(shí)障礙程度：1、嗜睡（lethargy）:患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給以輕微刺激即可清醒。清醒后意識(shí)活動(dòng)

3、近于正常，但刺激一去很易再入睡。2、昏睡（stup）:患者整日處于昏睡狀態(tài)，對(duì)周圍事物無(wú)反應(yīng)，需強(qiáng)烈刺激才可喚醒，多無(wú)語(yǔ)或答非所問，醒后又很快入睡。（混濁）3、昏迷（coma）:意識(shí)完全喪失。無(wú)意識(shí)躲避反應(yīng)各種生理反射病理反射生命體征自發(fā)動(dòng)作（角膜反射，對(duì)光反射，咳嗽（呼吸，脈搏，血壓）反射，吞咽反射，腱反射）淺昏迷有疼痛刺激時(shí)出現(xiàn)存在可有平穩(wěn)中度昏迷明顯減少?gòu)?qiáng)烈疼痛刺激減弱可有平穩(wěn)深昏迷消失外界任何刺激均無(wú)反射消失可有或消失有改變4、

4、意識(shí)模糊（confusion）:對(duì)自己與周圍事物漠不關(guān)心，反應(yīng)遲鈍，答話緩慢且多不符合實(shí)際。定向力障礙（如對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)，人物等）。（朦朧）5、譫妄（delirium）:在意識(shí)模糊的同時(shí)有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如在床上躁動(dòng)不安，喃喃自語(yǔ)，喊叫抗拒等。有豐富的幻視、幻聽和錯(cuò)覺，情緒恐懼不安。多在夜間加重，持續(xù)數(shù)天。（1）、對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙（2）、有錯(cuò)覺、幻覺、燥動(dòng)不安、言語(yǔ)錯(cuò)亂等精神異常表現(xiàn)。這是一種急性高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。常見于

5、感染中毒性腦病、顱腦外傷及代謝障礙等。6、精神錯(cuò)亂(amentia)：和譫妄相似，但精神運(yùn)動(dòng)興奮更重，常奔跑、自傷、傷人、毀物等。錯(cuò)覺、幻覺片斷而不確切具體，譫語(yǔ)較少而復(fù)雜，言語(yǔ)較多。白日無(wú)緩解，持續(xù)時(shí)間在數(shù)日至一周以上。多見于感染中毒性腦病、腦變性疾病等。7、特殊類型昏迷：檢查法：閉眼，以手指壓一側(cè)鼻孔，用盛于小瓶的揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油等）置于鼻孔下。分別測(cè)試左右鼻孔，囑患者說出嗅到的氣味。檢查前注意鼻腔是否通暢。圖二、視神經(jīng)視

6、覺通路及不同部位損害的視野缺損（圖）解剖生理視錐細(xì)胞、視桿細(xì)胞（第一級(jí)神經(jīng)元）視網(wǎng)膜感光部分雙極細(xì)胞（第二級(jí)神經(jīng)元）節(jié)細(xì)胞（第三級(jí)神經(jīng)元）在視乳頭匯集，穿過鞏膜篩板視神經(jīng)（視神經(jīng)之鞘膜為腦膜之延續(xù)，其外層為硬腦膜，中、內(nèi)層分別為蛛網(wǎng)膜和軟腦膜，鞘膜內(nèi)的腦脊液與蛛網(wǎng)膜下腔相通，故顱內(nèi)壓增高時(shí)能壓迫靜脈回流而引起視神經(jīng)乳頭水腫）視交叉視束中腦前區(qū)和四疊體上丘（瞳孔對(duì)光反射）外側(cè)膝狀體（第四級(jí)神經(jīng)元）視放射枕葉距狀裂上下視覺皮怪中樞。檢查法：

7、1、視力2、視野3、眼底4、瞬目反射（視反射）三、動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)解剖生理1、動(dòng)眼神經(jīng)：動(dòng)眼神經(jīng)核位于中腦上丘水平，在大腦導(dǎo)水管腹側(cè)。最前方一對(duì)核稱EW核，主管瞳孔收縮及調(diào)節(jié)功能；中央部稱潘利（Perlia）核，司眼球會(huì)聚功能。從這些核發(fā)出的纖維組成動(dòng)眼神經(jīng)，在中腦腹側(cè)出腦。然后在小腦上動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈之間向前，經(jīng)天幕孔，在后床突外側(cè)穿硬腦膜入海綿竇，位于海綿竇側(cè)壁，再離海綿竇經(jīng)眶上裂入眶內(nèi)，分上下兩支。上支支配上直肌和提上瞼肌，下

8、支支配內(nèi)直肌、下直肌及下斜肌，并有纖維到達(dá)睫狀神經(jīng)節(jié)。圖2、滑車神經(jīng)：滑車神經(jīng)核位于中腦下丘水平，在大腦導(dǎo)水管腹側(cè)，其纖維繞中央灰質(zhì)走向背外側(cè)，在中腦頂蓋作完全交叉后，自上丘下緣出腦，然后走向腦干腹側(cè)，穿海綿竇經(jīng)眶上裂入眶內(nèi)，支配上斜肌。3、外展神經(jīng)：外展神經(jīng)核位于第四腦室底中線兩側(cè)，其纖維走向腹側(cè)，在橋腦后緣中線兩旁出腦，然后向前，越顳骨巖尖，穿硬腦膜，沿鞍背通過海綿竇側(cè)壁，向前經(jīng)眶上裂進(jìn)入眼眶，支配外直肌。4、動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)的