護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)與追蹤劉月芬,劉月芬,,質(zhì)量觀的發(fā)展,符合性質(zhì)量適用性質(zhì)量滿意性質(zhì)量卓越性質(zhì)量,,“質(zhì)量”定義——就是符合要求,質(zhì)量（Quality）:一組固有特性滿足要求的程度。 結(jié)果（符合醫(yī)療服務(wù)接受者、法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度；最大努力；最佳方案；最好效果） 體系（體現(xiàn)在“以病人為中心”和持續(xù)改進(jìn)原則） 過程（得到了有效的管理和控制） 最本質(zhì)的定義：就是符合要求,質(zhì)量的定義：

2、就是符合要求,第一次就把事情做對——只要工作標(biāo)準(zhǔn)允許錯誤存在， 這種自我實(shí)現(xiàn)式的預(yù)言就會應(yīng)驗(yàn)——不應(yīng)持有雙重標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),關(guān)注重點(diǎn)： 護(hù)理實(shí)踐結(jié)構(gòu)與組織

3、 工作制度 管理工作管理體系 質(zhì)量管理 安全管理人力資源管理 過程管理 繼續(xù)教育管理 醫(yī)院感染管理

4、 患者權(quán)益維護(hù) 特殊科室管理 整體護(hù)理,護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率2、危重患者護(hù)理合格率3、護(hù)理技術(shù)操作合格率4、急救物品完好率5、消毒及無菌物品合格率6、護(hù)理文件書寫合格率7、年壓瘡發(fā)生率8、患者護(hù)理意外發(fā)生率（墜床、跌傷、自殺、走失等）9、導(dǎo)管脫落率10、年護(hù)理差錯事故發(fā)生率,構(gòu)筑完

5、善知識結(jié)構(gòu) ——運(yùn)用PDCA實(shí)施,日常管理PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具1、檢查表(Worksheet)2、魚骨圖（因果圖Csuse-Effect diagram)3、控制圖（Control Chart)4、排列圖（Pareto)5、散布圖（Scatter)6、直方圖（Histogram)7、分層法（Stratification),柏拉圖,,魚骨圖,,魚骨圖,,雷達(dá)圖,,患 者 安 全,平臺

6、數(shù)據(jù)采集變量,平臺數(shù)據(jù)采集變量,平臺數(shù)據(jù)采集變量,平臺數(shù)據(jù)采集變量,平臺數(shù)據(jù)采集變量,平臺數(shù)據(jù)采集變量,平臺數(shù)據(jù)采集變量,平臺數(shù)據(jù)采集變量,敏感指標(biāo)數(shù)據(jù),,敏感指標(biāo)數(shù)據(jù),,患者約束記錄表,,非計(jì)劃性拔管個管道監(jiān)控記錄,,某醫(yī)院ICU約束評估及使用記錄表,,護(hù)理安全行為準(zhǔn)則,“十需查對后執(zhí)行 ---護(hù)士治療,護(hù)理安全 需查對 行為準(zhǔn)則

7、 后執(zhí)行,患者跌倒,保持地面干爽保持行人通道通暢保持足夠的照明廁所、浴室裝有扶手保持標(biāo)識清晰、醒目,保護(hù)性約束,保護(hù)性約束分為：身體約束和化學(xué)約束使用約束帶應(yīng)記錄開始和停止時間每2小時檢查使用約束帶的局部皮膚及血運(yùn)情況每8小時解開約束肢體，行肢體功能鍛煉和皮膚護(hù)理松緊度宜插入兩手指,患者身份的識別,對能有效溝通的危重患者，實(shí)行雙向核對病情危重、意識障礙或交流障礙的患者使用“腕

8、帶”標(biāo)識護(hù)士在使用“腕帶”作為標(biāo)識時，必須雙人核對后方可使用，佩戴“腕帶”標(biāo)識時信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤。,護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) -----護(hù)理安全管理,,檢查內(nèi)容,,病房管理,病區(qū)安全警示標(biāo)識病區(qū)安全通道通暢病區(qū)有消防設(shè)施監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警參數(shù)的設(shè)置輸液泵、微注泵儀器性能的完好性,,,,,,藥品安全,藥櫥、冰箱內(nèi)藥品標(biāo)簽是否清晰，分類放置高危藥品有無警示標(biāo)識避光藥品是否規(guī)范儲存精麻藥品清點(diǎn)及使用記錄,,,,藥品安全,查看高危藥品是否有標(biāo)

9、識,藥品安全,查看避光藥品存放是否正確,,,護(hù)士安全,知曉病區(qū)的緊急按鈕配置化療藥物時防護(hù)措施如何預(yù)防針刺傷,,病人安全,高危病人是否有警示標(biāo)識高危病人是否建立評分登記表醫(yī)囑、治療執(zhí)行單核對簽字情況危重、手術(shù)、特殊檢查治療病人運(yùn)送、病情、治療、皮膚、引流量掌握情況病人的管道標(biāo)識和固定情況,案例,患者，男，64歲，多發(fā)性骨髓瘤，5月4日入院化療，5月13日PICC置管查看PICC導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，是否有記錄導(dǎo)管的外露長度，更

10、換時間及簽名,案例,5月26日突發(fā)胸悶、氣促、伴咳嗽、咳痰，痰粘為褐色，時有端坐呼吸，喜側(cè)臥位。肺CT示雙肺上葉炎癥。NT-proBNT(N末端腦鈉肽）549pg/ml、血?dú)馐狙醴謮?3.6mmHg、二氧化碳分壓34.1mmHg、血氧飽和度89%，考慮肺部感染、急性左心衰，予一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧、記24小時出入量、控制滴速。予硝甘、多索茶堿微注泵靜推。,,當(dāng)班護(hù)士應(yīng)如何處理,1、評估患者病情------評估是否需要醫(yī)護(hù)人員陪同，

11、如需要通知人員到位，電梯到位。如需輸液，要評估輸液量并控制好滴速，保持輸液通暢2、用物準(zhǔn)備------便攜式氧氣筒、急救箱、簡易呼吸氣囊、便攜式血氧探頭3、安全運(yùn)送-------記錄生命征、觀察病情、儀器使用情況，保持輸液及引流管、氧氣導(dǎo)管的固定與通暢,,,,,,,風(fēng)險(xiǎn)管理的核心在于預(yù)防,預(yù)防：是指我們事先了解工作的過程而知道如何去做強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量，檢查過程，找個可能產(chǎn)生錯誤的機(jī)會,護(hù)理質(zhì)量控制與管理,強(qiáng)調(diào)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量基礎(chǔ)-環(huán)節(jié)-結(jié)果

12、從概率與長期來看是過程決定結(jié)果,醫(yī)院感染,手消毒劑的使用盡早拔管每日評估床頭抬高口腔衛(wèi)生設(shè)備與環(huán)境的污染,追蹤法,,追蹤法與傳統(tǒng)現(xiàn)象考核方法的比較,患者跟蹤過程,急診科 ICU放射科 患者 藥劑科檢驗(yàn)科

13、 康復(fù)科,例-1 病人追蹤,病人--林先生 膽道手術(shù)評審員 熟悉病歷 圍繞病人整個就醫(yī)過程,例-1 追蹤,1.選擇病人---危急重癥或需要進(jìn)行較大手術(shù)者2.熟悉病情及轉(zhuǎn)歸--圍繞病人的整個就醫(yī)過程 關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的處置 核查醫(yī)囑,1.病人目前所處的科室,1.1病人評估與照料1.2用藥情況1.3口頭醫(yī)囑1.4評估營養(yǎng)、康復(fù)、跌落

14、、皮膚,病人目前所處的科室,1.5 疼痛評估與控制1.6健康教育1.7員工資質(zhì)與能力,2.急診室與收住住院前處置過程,2.1 病人評估與再評估2.2 與實(shí)驗(yàn)室及放射科員工的訪談2.3 用藥過程，尤其是IV過程2.4 病人交轉(zhuǎn)過程,急救護(hù)理質(zhì)量管理,6月9日搶救5床XX使用的搶救儀器：簡易呼吸氣囊、呼吸機(jī)、喉鏡、氧氣筒、吸引器使用的搶救車藥品：腎上腺素2支、碳酸氫鈉1瓶,,,,,,,,,搶救車檢查物品,,封條,,封條,,請點(diǎn)

15、本,,護(hù)理安全行為準(zhǔn)則,“十需交后接” -----護(hù)士交班,護(hù)理安全行為準(zhǔn)則 需交后接,3.放射科：病人接受X檢查,3.1病人評估與再評估3.2 與放射科員工的訪談3.3用藥過程，尤其是IV過程3.4 病人交轉(zhuǎn)過程,4.檢驗(yàn)科,4.1 標(biāo)本的收集與處理4.2 血生化監(jiān)測情況4.3檢測結(jié)果的評價4.4 評估是否建立“危急值”報(bào)告制度,5.ICU,5.1 與急診室的溝通情況5.

16、2 急診室收住院有否延遲5.3 病人評估與再評估5.4 用藥情況5.5口頭醫(yī)囑情況5.6評價設(shè)備情況5.7告知與健康教育情況,6.藥房,6.1 高危藥物及監(jiān)測情況6.2配藥過程6.3 藥物應(yīng)用相關(guān)資料6.4 用藥告知與教育6.5 出院用藥情況,7.康復(fù)治療,7.1 病人評估與再評估7.2 目標(biāo)設(shè)定7.3 健康教育7.4 疼痛評估與相關(guān)文件7.5 出院計(jì)劃,運(yùn)用追蹤法策略,1.圍繞病人的整個就醫(yī)過程2.設(shè)計(jì)開放

17、型問題3.注意傾聽4.核查文件與制度5.確認(rèn)6.調(diào)查所有相關(guān)人員7.關(guān)注涉及員工,運(yùn)用追蹤法策略,考察病人所處環(huán)境狀況 病房、配藥室、供應(yīng)室核查不安全的狀況，包括設(shè)備與團(tuán)隊(duì)中人員開展能力評估人力資源、資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)文件,追蹤運(yùn)用體會,1.對評審員：獲取真實(shí)信息2.對病人：促進(jìn)質(zhì)量、安全、流程改進(jìn)3.對員工：鼓勵團(tuán)隊(duì)建設(shè)，建立系統(tǒng)思維，促進(jìn)相互理解4.對機(jī)構(gòu)：降低病人危害，提升病人滿意度，強(qiáng)化系統(tǒng)改進(jìn),,評

18、 估,患者溝通,真城性、主動性、有效性有時去治愈 常常去幫助 總是去安慰,病人評估,關(guān)注重點(diǎn)：建立規(guī)范有效的評估流程，明確病人需求醫(yī)院應(yīng)明確有權(quán)評估病人，并明確評估職責(zé)醫(yī)院應(yīng)明確病人評估范圍，完成時間和各種評估的具體內(nèi)容評估病人生理、心理、社會需要和經(jīng)濟(jì)狀況、分析這些數(shù)據(jù)和信息確定病人的醫(yī)療需求：應(yīng)在參與服務(wù)的工作人員溝通與共享制定治療計(jì)劃以滿足其需求提供及時的診斷

19、適時的再評估,疼痛評估,所有的患者都要進(jìn)行疼痛評估運(yùn)用評估具體對患者進(jìn)行疼痛評估疼痛患者要有疼痛管理計(jì)劃及再評估對疼痛患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識的教育要積極處理患者的疼痛疼痛處理方法：藥物、心理、物理等,疼痛的評估---疼痛評分方法,1.數(shù)字分級法（NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字,疼痛的評估---疼痛評分方法,2.主訴疼痛程度分級(VRS）0

20、級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位,疼痛的評估---疼痛評分方法,3.目測模擬法（VAS）畫一條橫線（一般長為10厘米），一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度支出劃一交叉線,疼痛的評估---疼痛評分方法,4.臉譜

21、法（7歲以下兒童或有人知障礙的成年人）,給他們的疼痛評分,,疼痛的控制,疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度<3分 解救方法<3次 疼痛危象<3次 滴定時間<3天,疼痛動態(tài)評估,疼痛評估次數(shù)：

22、1-3分：每日1次：10:004-6分：每日2次：10:00、14：007-10分：每日4次：10:00、14：00、18:00、22:00爆發(fā)痛：用藥時和用藥后，口服1小時評估，肌注、皮下給藥30分鐘評估，靜脈給藥15分鐘評估，貼劑6小時后評估停止評估指征：停藥后繼續(xù)評估2天,病人和家屬教育,關(guān)注重點(diǎn)通過對病人和家屬教育，使其更好地參與到治療過程來，并作出知情同意的治療決策明確病人及佳樹教育的范圍、完成時間、以及教育人員