臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料第9章第3，4節(jié)闌尾炎直腸與肛管疾病

1、,,1,第九章第四節(jié)痔 病Haemorrhoids,2,,常見病、高發(fā)病,十人九痔,一.概念,肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊、出現(xiàn)墜脹、疼痛、出血、脫垂或嵌頓等臨床表現(xiàn)，稱為痔病(haemorrhoids)。,6,,7,二.發(fā)病機(jī)理,靜脈曲張學(xué)說(shuō)（Miles ，1919年首先提出）肛墊下移學(xué)說(shuō)（Bourgory，1839年提出肛墊 ，Thomson,1975年提出肛墊下移學(xué)說(shuō))海綿體血管增生學(xué)說(shuō)（Cru

2、veilhier，1852年首先提出）炎癥性刺激學(xué)說(shuō)（Sarmon，1920年首先提出）片面成因復(fù)雜,,,9,三.病因,解剖遺傳職業(yè)不良的飲食習(xí)慣不良的排便習(xí)慣,感染便秘疾病妊娠分娩多因素,10,常見病因,辛辣刺激飲食、飲食；習(xí)慣性便秘、腹壓增加；慢性腹瀉；異常性行為；口服避孕藥；妊娠、盆腔腫瘤、排尿困難等；門靜脈壓力增高；年老體弱、肌肉 無(wú)力、組織松弛。,11,痔的高發(fā)人群,大便時(shí)有不良習(xí)慣的人，如

3、蹲廁所喜歡看書看報(bào)；長(zhǎng)期便秘的人；久站、久坐、久臥的人；妊娠婦女；生活起居沒有規(guī)律的人。,12,四.痔的分類,內(nèi)痔外痔混合痔,13,(一)內(nèi)痔,位于齒線上方，由痔內(nèi)靜脈叢形成，表面由粘膜覆蓋，常見于左側(cè)正中、右前及右后3處，常有便血及脫垂史。,14,,,,,,15,,,,,,16,左側(cè)正中、右前及右后截石位3、7、11點(diǎn),,,17,1.內(nèi)痔分類,（1）血管腫型：出血（2）靜脈曲張型：暗紅或青紫（3）纖維化型：纖維組織，

4、不易出血,18,2.內(nèi)痔的分度,I度： 便時(shí)出血無(wú)內(nèi)痔脫出，便后出血自行停止II度： 便時(shí)出血伴內(nèi)痔脫出， 便后可自行回納III度：便時(shí)出血伴內(nèi)痔脫出，需手助回納IV度：內(nèi)痔永久脫出，無(wú)法回納，內(nèi)痔中最嚴(yán)重,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)組《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》,19,(二)外痔及分類,外痔：位于齒線下方，由痔外靜脈叢形成，表面由皮膚覆蓋。 （1）血栓外痔； 　　 （2）炎性外痔； 　　 （3）靜脈曲張型外痔；　　　

5、 （4）結(jié)締組織型外痔或皮贅外痔。,20,(三)混合痔,混合痔在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成有內(nèi)痔和外痔兩種特性。 　　早期：出血　　 中期：痔塊脫出 　　晚期：痔塊不能回納,21,特殊類型：嵌頓痔,脫出于肛門外的內(nèi)痔，受到括約肌的夾持，靜脈回流受阻，而動(dòng)脈血仍不斷輸入使痔核體積不斷增大，直至動(dòng)脈血管被壓閉，血栓形成，出現(xiàn)痔核變硬、疼痛、無(wú)法送回肛門內(nèi)。,22,五

6、.臨床表現(xiàn),便血痔塊脫出（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、外痔）疼痛（合并血栓形成、嵌頓、感染）瘙癢（肛門關(guān)閉不全粘液分泌引起）,痔病,23,六.治療原則,無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療 有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治 以非手術(shù)治療為主治療目標(biāo)：消除癥狀合理的治療和積極的預(yù)防。,Ⅰ度：肛門栓劑，硬化劑注射Ⅱ度：硬化劑注射，膠圈套扎術(shù)Ⅲ度：膠圈套扎術(shù) ，手術(shù)Ⅳ度：手術(shù)(痔切除，PPH，TST),25,(一)一般治療①,1.飲食

7、改善：主要以富含纖維素的食物。2.改善不良排便習(xí)慣。3.內(nèi)服藥：潤(rùn)腸通便、清熱解毒、止血止痛。（云南白藥膠囊、麻仁潤(rùn)腸丸、地榆槐角丸、六味消痔片等。,26,(一)一般治療②,4.外用藥：各類軟膏、栓劑、熏洗劑。栓劑：　止痛劑（消炎痛栓）　抗菌抗炎劑（洗必泰栓）　粘膜保護(hù)劑（太寧栓）　中藥制劑以清熱止血或清熱解毒止癢為主（云南白藥痔瘡膏、太寧乳膏等）。,27,(一)一般治療③,熏洗劑　主要以中藥為主，常選用活血化瘀、消腫止

8、痛、祛濕止癢、涼血止血的中藥組成，水 煮后熏洗局部。西藥以PP粉（消炎）硫酸鎂液（消腫）。,28,(二)物理療法,紅外線凝結(jié)凍凝療法微電子治療激光治療微波治療旋磁治療高頻電凝,29,(三)內(nèi)痔注射療法,注射療法，主要是針對(duì)Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔，有二步注射法和四步注射法，近期療效可靠。注射藥物多為硬化劑，壞死劑由于合并癥多而較少應(yīng)用。,硬化劑：勺蓓注射液、消痔靈、5%硝酸甘油、 5%魚肝油酸鈉,30,(四)

9、膠圈套扎（1964）主要用于Ⅱ和Ⅲ度內(nèi)痔。,31,,,,32,(五)手術(shù)療法,手術(shù)病人只占５－10％適應(yīng)癥是：內(nèi)痔Ⅲ，Ⅳ度或混合痔非手術(shù)無(wú)效血栓性外痔，嵌頓性內(nèi)痔（急性痔?。?33,1.外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan),手術(shù)要點(diǎn)： 將痔確切結(jié)扎并切除，確保不復(fù)發(fā)； 在內(nèi)括約肌下方圍繞痔蒂和縱肌進(jìn)行結(jié)扎，避免蒂向上回縮至肛管內(nèi)，因肉芽過(guò)多生長(zhǎng)引發(fā)直腸狹窄；

10、 痔核（肛管粘膜和皮膚）切除的傷口之間，要保留粘膜橋，以利再生——預(yù)防肛門嚴(yán)重狹窄和嚴(yán)重疼痛的重要措施；高野術(shù)式 適當(dāng)切除外痔靜脈叢，形成一個(gè)開放的切口，可減少術(shù)后水腫及皮贅形成。,34,35,2.PPH手術(shù)-吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（1998Longo發(fā)明）,Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPHPPH手術(shù)原理“斷流” 切斷位于粘膜下層來(lái)自于直腸上動(dòng)脈的血

11、供，使術(shù)后痔核趨于變小并萎縮?！皯业酢?齒線上環(huán)形切除直腸粘膜和粘膜下層，向上懸吊脫垂的內(nèi)痔，使其不再脫垂。,,,,,,,PPH痔上粘膜環(huán)切術(shù)示意圖,,肛管擴(kuò)張器（CAD33）導(dǎo)入肛管,通過(guò)CAD33導(dǎo)入肛鏡縫扎器（PAS33）,導(dǎo)入痔吻合器（HCS33）,將脫垂的粘膜層置入HCS33頭部的空腔中，擊發(fā)并發(fā)切除,手術(shù)前,手術(shù)后,36,36,PPH痛感少：齒狀線解剖及臨床特點(diǎn),37,PPH手術(shù),,38,3.TST手術(shù)－選擇性

12、痔上粘膜切除術(shù),Tissue-Selecting Therapy stapler，TST,TST手術(shù),,4.TSTVSPPH,TST術(shù)主要在以下幾個(gè)方面有改進(jìn)TST術(shù)運(yùn)用特制的肛門鏡形成不同的開環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的粘膜，針對(duì)性更強(qiáng)；TST術(shù)采用分段切除吻合的辦法，可以間斷的保留直腸粘膜，可有效預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄；TST術(shù)植入的鈦釘?shù)臄?shù)量少，可以降低術(shù)后鈦釘引起的肛門的不適感。,TSTVSPPH,,四.肛裂a(bǔ)nal fissu

13、re,多見于青中年人齒狀線下肛管皮膚裂傷形成的小潰瘍方向與肛管縱軸平行，長(zhǎng)約0.5~1.0cm，梭形或橢圓形，常引起劇痛絕大多數(shù)位于肛管后正中位，亦可在前正中線上，側(cè)方極少,側(cè)方出現(xiàn)肛裂應(yīng)想到腸道炎性疾病或腫瘤可能,(一)肛裂的病理生理學(xué)實(shí)質(zhì),高肛壓（MARP）低血流（ADBF）,(二)影響內(nèi)括約肌痙攣的因素,1.精神因素；2.NO代謝失常;3.內(nèi)括約肌神經(jīng)叢退變；4.神經(jīng)肽的變化；5.臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：括約肌高張力可誘發(fā)肛

14、 管皮膚缺血從而導(dǎo)致肛裂形成。,(三)臨床表現(xiàn),1.劇痛； 肛裂疼痛周期：便時(shí)疼(數(shù)分鐘，神經(jīng)未梢肛管燒灼/刀割樣疼)→間歇期→括約肌攣縮痛(半/小時(shí))2.便秘；3.出血；4.常伴發(fā)肛乳頭肥大和前哨痔（與肛裂口合稱肛裂三聯(lián)征）。,(四)治療,1.急性期：坐浴，通便2.慢性期：坐浴，通便，擴(kuò)肛3.經(jīng)久不愈：①可逆性化學(xué)性內(nèi)括約肌切開術(shù) 如：0.2%GTN軟膏（含氮氧化物NO是一種能使內(nèi)括約肌

15、松弛的抑制性神經(jīng)介質(zhì)，GTN是一種人們熟知的NO 供體，局敷可降低MARP）②肛裂切除術(shù)，內(nèi)括約肌切斷術(shù),五.直腸肛管周圍膿腫 anorectal abscess,直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。,肛管直腸周圍膿腫 anorectal abscess肛管直腸周圍膿腫破潰或切開后常形成肛瘺（約40%）。同一個(gè)疾病的不同時(shí)期。,(一)病因和病理,肛腺感染引起；繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛

16、裂、內(nèi)痔、藥物注射、骶尾骨骨髓炎等。Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、血液病患者易患本病。肛腺開口于肛竇，多位于內(nèi)外括約肌之間；部分（約70% ）開口向上，腹瀉、便秘時(shí)易引發(fā)肛竇炎，延及肛腺后易發(fā)生括約肌間感染。,(二)部位分類,以肛提肌為界下部膿腫（肛門周圍膿腫、坐骨肛管/直腸間隙膿腫、肛管后間隙膿腫 ）上部膿腫（骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫）。,(三)臨床表現(xiàn),下部肛周膿腫坐骨肛管間隙膿腫（坐骨直腸間隙膿腫

17、）上部骨盆直腸間隙膿腫高位肌間膿腫其他：特殊類型膿腫,(四)診斷與鑒別診斷,腫塊（波動(dòng)感）紅腫熱痛鑒別：寒性膿腫、梅毒性膿腫。平滑肌瘤、直腸癌、潰瘍性結(jié)直腸炎合并的合并癥,(六)治療,非手術(shù)治療：早期 抗生素 坐浴 理療 軟便手術(shù)治療：切開引流,六.肛瘺anal fistula,多見于青壯年男性直腸肛門周圍肉芽腫性管道由內(nèi)口、瘺管、外口組成經(jīng)久不愈、間歇性反復(fù)發(fā)作,(一)病因和

18、病理,大部分由膿腫引起，故內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處 ；常假性愈合形成復(fù)雜性肛瘺；后期腔內(nèi)可上皮化；少部分由結(jié)核、 Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染引起。,(二)分類,按瘺管位置高低分按瘺管多少分按瘺管與括約肌關(guān)系分,(三)臨床表現(xiàn),肛周瘺口反復(fù)流膿血黏液性液體、氣、糞便。肛門潮濕、搔癢、濕疹“痊愈好轉(zhuǎn)”反復(fù)發(fā)作,(四)診斷,直腸肛管周圍膿腫病史肛周瘺口反復(fù)流膿血黏液性液體、排氣、糞便。肛

19、門潮濕、搔癢、濕疹外口條索樣瘺管探條檢查,(五)治療,肛瘺掛線術(shù)瘺管切開術(shù)肛瘺切除術(shù)關(guān)鍵在于盡量減少肛門括約肌損傷，防止肛門失禁，減少?gòu)?fù)發(fā),肛瘺掛線術(shù),,瘺管切開術(shù),第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室,62,,肛瘺切除術(shù),第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室,63,,,第九章第四節(jié)闌尾炎appendicitis,外科常見病分　急性闌尾炎　　慢性闌尾炎,位于右髂窩，蚓狀，5～7cm長(zhǎng)，體表投影：麥?zhǔn)宵c(diǎn)(McBurney 點(diǎn)) 。 其

20、根部、終末動(dòng)脈恒定。由交感神經(jīng)支配，傳入的脊髓節(jié)段為第10 、11胸節(jié),故起病時(shí)→先臍周(為第10脊神經(jīng)所分布)牽涉痛。,(一)闌尾的局部解剖,(二)急性闌尾炎acute appendicitis,易發(fā)病因素： ?、匍_口小; ②系膜短; ③ 淋巴豐富易發(fā)生阻塞; ④ 蠕動(dòng)緩慢;⑤ 血供差。,病因： ①管腔阻塞; ②鄰近炎癥蔓延; ③細(xì)菌入侵。,類

21、型：1.單純型; 2.化膿型; 3.壞疽穿孔型;4.周圍膿腫。,臨床表現(xiàn)： 1. 癥狀: (1) 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛; (2) 胃腸道及全身反應(yīng); 2.體征: (1) 右下腹固定壓痛; (2) 腹膜刺激征; (3)右下腹包塊; 　 3. 化驗(yàn)檢查：血WBC↑; 血尿的意義。鑒別診斷：1.潰瘍穿孔; 2.婦科病; 3.右側(cè) 輸尿

22、管結(jié)石; 4.腸系膜淋巴結(jié)炎。,治療： 1.積極手術(shù) ; 2.非手術(shù)治療: 僅適用于: (1)早期輕癥; (2)不能耐受手術(shù)者; (3)局限型闌尾周圍膿腫。手術(shù)方式： 1.闌尾切除術(shù); 2.切開引流術(shù): 適用于無(wú)局限趨勢(shì)的 闌尾周圍膿腫。 3. 腹腔鏡闌尾切除術(shù),轉(zhuǎn)歸,消退

23、局限擴(kuò)散,特殊類型闌尾炎,新生兒闌尾炎：少見。 穿孔、死亡及誤 診率均高，宜早手術(shù)。,小兒闌尾炎：?jiǎn)柌∈冯y、誤診率高、易穿孔 （因?yàn)楸诒。?、不易包裹、宜早手術(shù)。,妊娠期闌尾炎：位置偏高、炎癥發(fā)展快（盆腔充血）、不易包裹（大網(wǎng)膜被推）、較難診斷、易致流產(chǎn)、宜積極手術(shù)。老年人闌尾炎： 痛覺遲鈍、癥狀體征不典型、多伴 發(fā)老年病、宜積極手術(shù)。艾滋病人闌尾炎：,以上五種類型闌尾炎的

24、共同特點(diǎn): 1.癥狀不典型; 2.易穿孔; 3.宜早手術(shù)。,(三) 慢性闌尾炎chronic appendicitis,病因: 1.急性闌尾炎演變所致（占多數(shù)）： 2.糞石、谷粒等堵塞。臨床和診斷： 1.有急性病史; 2.右下腹輕度 反復(fù)疼痛 ; 3.胃腸道功能障礙; 4.右下腹 輕度固定性壓痛 ; 5.X線鋇灌腸：闌尾不