闌尾炎 教學(xué)查房

1、急性闌尾炎診 療,解放軍第184醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培 外科基地教學(xué)組,教學(xué)查房,學(xué)習(xí)要求,1.了解急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法3.掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4.熟悉特殊類(lèi)型闌尾炎,一、闌尾的解剖特點(diǎn),1．盲管狀，長(zhǎng)約6～8cm,直徑約0.6～0.8cm。2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3．闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支循環(huán)。4．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲

2、。,闌尾解剖圖,闌尾的位置解剖,二、急性闌尾炎,（一）病因：解剖學(xué)基礎(chǔ)：盲管、細(xì)菌寄居1 、管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60％），糞石（35％）2 、血運(yùn)障礙：扭轉(zhuǎn)、腸道功能紊亂（二）臨床分型1、急性單純性闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎3、急性壞疽及穿孔性闌尾炎4、闌尾周?chē)撃[,（三）臨床表現(xiàn)癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：上腹或臍周 右下腹部（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、休克等。

3、 （可有可無(wú)，可輕可重）體征（1）右下腹壓痛—最常見(jiàn)、最主要體征（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊—邊界不清，固定 考慮闌尾周?chē)撃[。,,,（三）臨床表現(xiàn)癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：始于上腹或臍周。（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、心率加快等?！　　　】捎锌蔁o(wú)，可輕可重 {視臨

4、床類(lèi)型而定}體征（1）右下腹壓痛—最常見(jiàn)、最主要體征（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊—邊界不清，固定?？紤]闌尾周?chē)撃[。,閉孔內(nèi)肌試驗(yàn),腰大肌征,羅氏征,實(shí)驗(yàn)室檢查,血白細(xì)胞計(jì)數(shù) — 增高，10~20×109/L 中性粒細(xì)胞比例 — 增高 尿檢查 — 陰性 尿鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞 — 炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近 單純性闌尾炎或老年病人 — 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高,影像學(xué)檢查,腹部平片 —

5、盲腸擴(kuò)張和液氣平面， 偶見(jiàn)鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。 B超 — 腫大的闌尾、膿腫或糞石。 CT — 有助于診斷闌尾周?chē)撃[。,診 斷,轉(zhuǎn)移性右下腹疼或右下腹疼右下腹部固定點(diǎn)壓痛白細(xì)胞升高 三個(gè)決定性因素（80%）,,,,外科疾病,消化道穿孔,1、多有潰瘍病史2、突發(fā)上腹痛劇3、上腹部壓痛明顯,外科疾病,外科疾病,外科疾病,1、病程反復(fù)2、右上腹為主3、Murphy陽(yáng)性,急性膽囊炎,外科疾

6、病,輸尿管結(jié)石,1、腰部酸痛或絞痛2、叩擊痛放射痛3、大量血尿,內(nèi)科疾病,急性胃腸炎,1、不潔飲食2、嘔吐腹瀉多3、發(fā)熱腹痛輕,內(nèi)科疾病,急性腸系膜淋巴結(jié)炎,1、多發(fā)于兒童及青少年2、上感或腸道感染病史3、右下腹壓痛點(diǎn)不固定,婦產(chǎn)科疾病,異位妊娠,1、停經(jīng)史、貧血2、陰道不規(guī)則流血3、促絨毛膜性腺激素陽(yáng)性,婦產(chǎn)科疾病,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),1、突發(fā)絞痛2、腹部腫塊,婦產(chǎn)科疾病,黃體破裂濾泡破裂,1、月經(jīng)中期2、癥狀和宮

7、 外孕類(lèi)似,轉(zhuǎn) 歸,炎癥消退：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、慢性闌尾炎炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎 → 闌尾周?chē)撃[、內(nèi)外瘺炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門(mén) 靜脈炎、感染性休克,非手術(shù)治療手術(shù)治療：切除、引流內(nèi)鏡治療：嚴(yán)格適應(yīng)癥,治 療,絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應(yīng)行手術(shù)治療！,闌尾手術(shù)適應(yīng)證,1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫

8、性腹膜炎。2、化膿性或壞疽性闌尾炎。3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。4、妊娠早期（3個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6、闌尾周?chē)撃[切開(kāi)引流后或非手術(shù)療法3個(gè)月治愈的可做手術(shù)。,特 殊 準(zhǔn) 備,妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮，減少宮縮，預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。,結(jié)扎血管 切斷闌尾系膜,結(jié)扎闌尾

9、 荷包縫合,切除闌尾 包埋闌尾殘端,術(shù)后并發(fā)癥,切口感染出血腸瘺殘株炎腸梗阻,老人闌尾炎的特點(diǎn),闌尾壁變薄腔變細(xì)，血管硬化，網(wǎng)膜萎縮，易穿孔、壞死、擴(kuò)散；臨床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療；常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重；治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。,妊

10、娠期闌尾炎特點(diǎn),盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移；大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限；腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮；盡量不放腹腔引流管。,小兒闌尾炎特點(diǎn),闌尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，極易穿孔、不易局限，死亡率較高病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張,復(fù)習(xí)思考－－病歷分析：,女性患者，28歲，已婚，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，開(kāi)始

11、為臍周陣發(fā)性痛，約6小時(shí)后轉(zhuǎn)為右下腹持續(xù)痛。伴發(fā)熱，T 38.6 ℃。查體：右下腹壓痛，局限性肌緊張，反跳痛明顯。輔助檢查：血常規(guī)：12.0×109/L，中性粒細(xì)胞比86%；尿常規(guī)正常。 問(wèn)：1、最可能的診斷；診斷依據(jù)？ 2、為明確診斷，還應(yīng)追問(wèn)哪些病史和檢查？　　 3、應(yīng)與哪些疾病鑒別？,教 學(xué) 小 結(jié),闌尾的解剖學(xué)特點(diǎn)及位置變化