2015急性闌尾炎

1、闌尾炎 的手術(shù)方法,徐曉燕 2015年 1 月,解剖生理概要,闌尾起自盲腸根部、3條結(jié)腸帶匯合點(diǎn)，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔，為一條細(xì)長(zhǎng)的盲管，形似蚯蚓，長(zhǎng)5~10cm，直徑0.5cm，位于右髂窩部。其體表投影在臍與右髂前上棘連線(xiàn)中外約1/3交界處，稱(chēng)為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。絕大多數(shù)人的闌尾屬腹膜內(nèi)位器官。由于闌尾基底部與盲腸關(guān)系恒定，因此闌尾的位置隨盲腸位置改變而改

2、變，其尖端指向有6種類(lèi)型：1）回腸前位；2）盆位；3）盲腸后位；4）盲腸下位；5）盲腸外側(cè)位；6）回腸后位。,,闌尾系膜為兩層腹膜包裹闌尾形成的一個(gè)三角形皺襞，其內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)。闌尾系膜內(nèi)的血管主要為闌尾動(dòng)、靜脈。闌尾動(dòng)脈是腸系膜上動(dòng)脈所屬回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，屬無(wú)側(cè)枝的終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)障礙時(shí)，易致闌尾壞死。闌尾靜脈與動(dòng)脈伴行，血液最終回流入門(mén)靜脈。,,當(dāng)闌尾炎癥時(shí)，細(xì)菌栓子脫落可引起門(mén)靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。闌尾的淋巴管與系膜內(nèi)的

3、血管伴行，引流至回結(jié)腸淋巴結(jié)。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，由于其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以在急性闌尾炎發(fā)病初期，常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。,急性闌尾炎,急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急腹癥之一，可在各個(gè)年齡層發(fā)病，多發(fā)生于20~30歲的年輕人，男性發(fā)病率高于女性。,病因,1.闌尾管腔阻塞 是急性闌尾炎最常見(jiàn)的病因。導(dǎo)致闌尾管腔阻塞的原因有：1）淋巴濾泡明顯增生，約占60%，多見(jiàn)于

4、年輕人；2）糞石阻塞，約占35%；3）異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤等，較少見(jiàn)；4）闌尾管腔細(xì)，開(kāi)口狹小，系膜短，使闌尾卷曲。,,2.細(xì)菌入侵 闌尾管腔阻塞后，細(xì)菌繁殖并分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮，形成潰瘍，細(xì)菌經(jīng)潰瘍面進(jìn)入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，影響動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。,,病理生理:1.急性單純性闌尾炎 屬輕型闌尾炎或

5、病變?cè)缙?，病變多局限于黏膜和黏膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素滲出。鏡下見(jiàn)闌尾各層水腫和中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)，黏膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。2.急性化膿性闌尾炎 又稱(chēng)急性蜂窩組織炎性闌尾炎。常由急性單純性闌尾炎發(fā)展而來(lái)。闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆有膿性滲出物。鏡下闌尾黏膜潰瘍面增大并深達(dá)肌層和漿膜層，各層均有小膿腫，腔內(nèi)有積膿。闌尾周?chē)母骨粌?nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。3.壞疽性及穿孔性闌尾炎

6、 是一種重型闌尾炎。闌尾病變進(jìn)一步加劇，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。由于管腔狹窄或積膿，壓力增高，加重管壁血運(yùn)障礙，嚴(yán)重者發(fā)生穿孔，穿孔多發(fā)生在闌尾根部和近端的系膜對(duì)側(cè)；若穿孔后局部未能被大網(wǎng)膜包裹，感染擴(kuò)散，可引起急性彌漫性腹膜炎。兒童和老人多見(jiàn)。4.闌尾周?chē)撃[ 急性性闌尾炎化膿、壞疽或穿孔時(shí)，大網(wǎng)膜和鄰近的腸管將闌尾包裹并形成粘連，即形成炎性包塊或闌尾周?chē)撃[。,,轉(zhuǎn)歸： 急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸一方面取決于病人

7、的全身和局部的防御能力，另一方面取決于急性闌尾炎的病理類(lèi)型。急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸可有：1）炎癥消退：部分單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)藥物治療后，炎癥消退，大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎。炎癥易復(fù)發(fā)。2）炎癥局限：部分化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管將闌尾包裹粘連后，炎癥局限，形成闌尾周?chē)撃[。常需大量抗生素或中醫(yī)治療，炎癥可逐漸被吸收，但緩慢。3）炎癥擴(kuò)散：闌尾炎癥較重，發(fā)展快，未及時(shí)手術(shù)切除，又未能被大網(wǎng)膜包裹局限，炎癥擴(kuò)散，發(fā)展為彌漫性

8、腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎或感染性休克。,,臨床癥狀 癥狀:1.腹痛 典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛發(fā)作始于上腹部，逐漸移向臍周，疼痛位置不固定；之后疼痛轉(zhuǎn)運(yùn)并局限于右下腹，呈持續(xù)性。70%~80%的病人具有此典型的腹痛特點(diǎn)，部分病人發(fā)病初即表現(xiàn)為右下腹痛。2.胃腸道癥狀 早期可有輕度厭食、惡心或嘔吐。有些病人可發(fā)生腹瀉，如盆位闌尾炎，炎癥刺激直腸和膀胱，可引起排便次數(shù)增多、里急后重等癥狀。彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻而表現(xiàn)為腹

9、脹、排氣排便減少。3.全身表現(xiàn) 早期有乏力。炎癥重時(shí)可出現(xiàn)中毒癥狀，可表現(xiàn)為心率加快，體溫升高可達(dá)38℃左右。闌尾穿孔形成腹膜炎者，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫明顯升高（38℃或40℃）。若發(fā)生門(mén)靜脈炎則可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。,,體征：1.右下腹壓痛 在腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹之前就已存在，是急性闌尾炎的最常見(jiàn)的重要體征。壓痛點(diǎn)始終固定在一個(gè)位置，通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，也可隨闌尾的解剖位置變異而改變。壓痛程度與病變程度相關(guān)。2.腹膜刺激征 包括腹

10、肌緊張、壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征不明顯。3.右下腹包塊,,特殊體征: 1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)：病人仰臥位，檢查者一手壓迫左下腹降結(jié)腸區(qū)，另一手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。2）腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)臥位，右大腿向后過(guò)伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，常提示闌尾位于腰大肌前方，為盲腸后位或腹膜后位。3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人仰臥位，右髖和右膝均

11、屈膝90°，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，提示闌尾位置靠近閉孔內(nèi)肌。4）直腸指診：盆腔位闌尾炎常在直腸右前方有觸痛。若闌尾穿孔，炎癥波及盆腔時(shí)，直腸前壁有廣泛觸痛。若發(fā)生盆腔膿腫，可觸及痛性腫塊。,,輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查 多數(shù)闌尾炎病人血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。部分單純性闌尾炎或老年病人可無(wú)明顯升高。2.影像學(xué)檢查 1）腹部X線(xiàn)平片可見(jiàn)盲腸和回腸末端擴(kuò)張和氣液平面；2）B超檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾

12、或膿腫，可靠性低于CT；3）CT檢查可獲得與B超檢查相似的結(jié)果，對(duì)闌尾周?chē)撃[更有幫助。3.腹腔鏡檢查 可用于急性闌尾炎的診斷，一旦確診可同時(shí)在腹腔鏡下做闌尾切除術(shù)。,,處理原則 一旦確診，絕大多數(shù)急性闌尾炎應(yīng)早期手術(shù)治療。1.手術(shù)治療 根據(jù)急性闌尾炎的臨床類(lèi)型，選擇不同手術(shù)方法。1）急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。有條件也可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。2）急性化膿性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，若腹腔

13、已有膿液，應(yīng)仔細(xì)清除，用濕紗布蘸凈膿液后關(guān)閉腹膜。注意保護(hù)切口，一期縫合。3）壞疽性及穿孔性闌尾炎：手術(shù)切除闌尾，術(shù)中注意保護(hù)切口，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，沖洗切口，一期縫合，根據(jù)情況放置腹腔引流管。,,4）闌尾周?chē)撃[： 闌尾周?chē)撃[病情穩(wěn)定者，先行非手術(shù)治療或在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。待腫塊縮小局限、體溫正常，3個(gè)月后再行手術(shù)切除闌尾。膿腫擴(kuò)大無(wú)局限趨勢(shì)者，宜先行B超檢查確定切口部位，再行手術(shù)切開(kāi)引流，以引流為主；如闌

14、尾顯露方便，也應(yīng)切除闌尾，否則待傷口愈合，3個(gè)月后再行闌尾切除術(shù)。,2.非手術(shù)治療,適用于不同意手術(shù)的單純性闌尾炎或急性闌尾炎尚未確定、病程已超過(guò)72小時(shí)、炎性腫塊和（或）闌尾周?chē)撃[已形成等有手術(shù)禁忌者。治療措施主要有選擇有效的抗生素和補(bǔ)液治療。,,手術(shù)并發(fā)癥：出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞漏。,,麻醉及體位： 硬膜外麻醉、局麻或全身麻醉。仰臥位。,,手術(shù)步驟：1.于臍上到髂前上棘連線(xiàn)的中外1/3交點(diǎn)，作一與此

15、線(xiàn)垂直的麥?zhǔn)锨锌凇Ｓ袝r(shí)診斷尚難肯定或病情復(fù)雜的病人，亦可作右下腹旁正中切口，便于術(shù)中探查及必要時(shí)延長(zhǎng)切口。2.切開(kāi)皮膚及皮下組織后，順腱膜纖維方向切開(kāi)腹外斜肌腱膜并牽開(kāi)，顯露腹內(nèi)斜肌，依肌纖維方向切開(kāi)腹內(nèi)斜肌肌膜。用血管鉗，由術(shù)者和助手交替分開(kāi)腹內(nèi)斜肌與腹橫機(jī)，直達(dá)腹膜，再將肌肉向兩側(cè)拉開(kāi)，以擴(kuò)大切口。然后用血管鉗將腹膜提起，注意避免將腸管連同腹膜一并夾起，在兩鉗間將腹膜切一小口。,,麻醉及體位： 硬膜外麻醉、局麻或全身麻醉。

16、仰臥位。,,,3.開(kāi)腹后牽開(kāi)切口，一般可見(jiàn)到盲腸，其前方有結(jié)腸帶，兩側(cè)有脂肪垂。找到盲腸后，可順結(jié)腸帶向下后尋找闌尾。并將盲腸輕輕提出切口外，顯露闌尾根部，然后將盲腸用鹽水紗布覆蓋并用手指捏住，以防滑回腹腔。如闌尾全部顯露清楚，可順行切除。于闌尾尖端系膜夾1血管鉗并提起，在闌尾根部系膜無(wú)血管區(qū)用彎血管鉗戳孔，然后通過(guò)該孔用兩把彎止血鉗夾住系膜和闌尾血管，并于兩鉗間切斷系膜，兩端分別用4#絲線(xiàn)結(jié)扎。,,麻醉及體位： 硬膜外麻醉、局麻

17、或全身麻醉。仰臥位。,,,4.圍繞闌尾根部在盲腸壁上以1#絲線(xiàn)作一荷包縫合，僅縫及漿肌層，暫不收緊，如闌尾根部水腫，絲線(xiàn)不宜靠近闌尾，以免殘端埋入困難。5.靠近闌尾根部以血管鉗輕輕壓榨闌尾，然后向遠(yuǎn)端移動(dòng)0.5cm后夾住，結(jié)扎闌尾。在血管鉗與結(jié)扎線(xiàn)之間切斷闌尾。殘端以石碳酸、酒精、鹽水涂擦。,,,,,,6.在收緊結(jié)扎荷包線(xiàn)的同時(shí)，將闌尾殘端埋于盲腸內(nèi)。7.位于盲腸后的腹膜后闌尾，可將盲腸外側(cè)腹膜剪開(kāi)，游離并翻起盲腸，以顯露闌尾，

18、依次游離并切除。8.對(duì)盲腸后位或位置深、粘連多的闌尾，有時(shí)因系膜較短，游離有困難，可采用逆行切除法。首先分離闌尾基底部，以前述方法切斷闌尾及處理其殘端。,,,,9.再逐步向闌尾遠(yuǎn)端鉗夾、切斷闌尾系膜，直至移除闌尾。然后將系膜以絲線(xiàn)分別貫穿縫合結(jié)扎止血。10.將盲腸復(fù)位，檢查無(wú)出血，縫合腹膜，生理鹽水沖洗刀口后，分層縫合切口。一般不放引流。,,,,術(shù)后處理：1.取半臥位，可減少疼痛，如有感染可使其局限于膀胱直腸凹以便處理。2.