闌尾炎外科

1、闌尾炎,掌握內(nèi)容,急性闌尾炎的病理** 急性闌尾炎的臨床分類** 急性闌尾炎的診斷*** 急性闌尾炎的鑒別診斷** 急性闌尾炎的手術(shù)適應(yīng)癥的治療方法** 特殊闌尾炎的特點(diǎn)和處理原則

2、**,一．解剖生理概要,McBurney’s點(diǎn)： 右髂前上棘至臍連線的中外1/3處。闌尾的位置：盲腸內(nèi)位 盆位 回腸前位 盲腸后位 肝下及腹膜后位 闌尾動脈是無側(cè)枝的終末動脈，是回結(jié)腸動脈的分支 闌尾靜脈

3、→回結(jié)腸動脈→腸系膜上靜脈→門靜脈有一定的免疫功能，參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟上皮細(xì)胞分泌少量粘液和免疫蛋白。 粘膜深部有噬銀細(xì)胞，是闌尾發(fā)生類癌的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,急性闌尾炎是各種急腹首位。1886年Fitz首先命名，1889年 McBurney提出外科治療本病觀點(diǎn)，死亡率<0.1％。,,二、病因,? 闌尾腔梗阻： ? 胃腸道疾病的影響： ? 細(xì)菌的侵入：,二、病理及臨床類型,1. 急性單純型闌

4、尾炎：闌尾腔梗阻→內(nèi)壓↑→粘膜、肌層、漿膜炎癥→闌尾輕度腫脹，少量滲出。臨床表現(xiàn)：右下腹疼痛、壓痛、輕度肌緊張、反跳痛、體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。2. 急性化膿性闌尾炎：亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。闌尾腫脹明顯、膿性滲出物多。臨床上右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張均加重，出現(xiàn)全身癥狀。,3. 壞疽及穿孔性闌尾炎：闌尾管壁壞死或部分壞死、穿孔，可以引起彌漫性腹膜炎。臨床上癥狀和體征加重、腹痛范圍擴(kuò)大、腹膜刺激征狀更加明顯，全身中毒癥狀

5、加重。,4. 闌尾周圍膿腫：大網(wǎng)膜可移至右下腹部包裹粘連、出現(xiàn)炎性腫塊，腹膜炎局限在右下腹時，形成闌尾周圍膿腫。臨床表現(xiàn)：右下腹痛性腫塊、位置固定、亦有全身感染癥狀。,三．臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1. 腹痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛：70～80％，另外部分一開始即為右下腹痛。· 特殊異位闌尾炎腹痛： 盲腸后位闌尾炎側(cè)腰部疼痛； 盆

6、位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū)； 肝下闌尾炎疼痛在右上腹； 左側(cè)腹闌尾炎在左下腹疼痛。· 腹痛性質(zhì)： 隱痛――單純型闌尾炎 陣發(fā)性劇痛和脹痛――化膿性闌尾炎 持續(xù)性――壞疽性闌尾炎 持續(xù)性加重腹痛――腹膜炎。,2. 胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、腹脹、便秘和腹瀉。 盆腔闌尾炎→刺激膀胱→排便里急

7、后 重和尿痛。 彌漫性腹膜炎→腸麻痹。3. 全身中毒癥狀,,（二）體征,1．右下腹固定壓痛：是闌尾炎最重要的體征。常位于McBurney Point。2．腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失――炎癥擴(kuò)展到腹膜壁層。3．其它協(xié)助診斷方法：① 結(jié)腸沖氣試驗(yàn)（Rovsing T）② 腰大肌試驗(yàn)：陽性說明闌尾位置較深或后位靠近腰大肌。③ 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：提示闌尾位置較低、靠近閉孔內(nèi)肌。④ 直腸指檢：盆位闌尾或炎癥已

8、經(jīng)波及盆腔時，指檢直腸右前方觸痛，如有盆腔膿腫時，可以觸及痛性腫塊。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.WBC、DC↑ 2.盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近右輸尿管， 尿中出現(xiàn) RBC / WBC。,,,五、鑒別診斷（一）婦科疾病 1.宮外孕： · 停經(jīng)史 · 急性失血癥狀 · 腹腔內(nèi)出血體征、宮頸舉痛，穿刺有血。 2.卵巢濾泡、黃體破裂：· 癥狀同上

9、 · 在濾泡期或黃體期出現(xiàn) 3.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)： · 急性腹痛 · 腹部腫塊 4.急性輸卵管炎、急性盆腔炎： · 膿性白帶 · 盆腔對稱性壓痛 · 后穹隆穿刺有炎癥、G- 桿菌。,（二

10、）胃十二指腸潰瘍穿孔 · 消化性潰瘍病病史 · 上腹及右下腹均有壓痛，腹肌板樣強(qiáng)直 · 腸鳴音消失 · 診斷性腹穿，X線膈下游離氣體。,（三）右側(cè)輸卵管結(jié)石 · 絞痛向會陰部放射 · 尿中RBC · X線示輸卵管,（四）急性腸系膜淋巴結(jié)炎 · 兒童、有上呼吸道感染史 · 壓痛偏內(nèi)側(cè)，壓痛不固定

11、，隨體位變化。,（五）其它 · 右側(cè)肺炎 · 膽道感染 · 回盲部腫痛 · 美克耳憩室 · 慢性炎性腸病。,五．治療,．應(yīng)手術(shù)切除，示情況作引流； ．闌尾膿腫：無局限趨勢、應(yīng)切開引流，示情 況切除闌尾。已局限行保守治療。 ．非手術(shù)治療：① 局限單純型闌尾炎； ② 闌尾膿腫；

12、 ③ 輕型化膿性闌尾炎。,六．并發(fā)癥,（一）局限闌尾炎的并發(fā)癥膿腫： · 闌尾周圍膿腫 · 盆腔、膈下、腸間隙膿腫 · B-US定位及手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺形成：· 小腸、結(jié)腸、膀胱、陰道或腹壁穿破形成瘺；· 瘺管造影或GI、鋇灌判斷走形和范圍；· 擴(kuò)開引流或切除瘺管。門靜脈炎（pyleophlebitis）：&

13、#183; 肝腫大、壓痛、黃疸、畏寒、高熱；· 感染性休克、敗血癥；· 細(xì)菌性肝膿腫。,,,（二）闌尾切除術(shù)并發(fā)癥,1.切口感染：手術(shù)污染、存留血腫、異物、引流不暢；術(shù)后2～3天體溫↑、切口局部脹痛或跳痛，局部紅腫與壓痛；擴(kuò)開引流，清除異物。2.腹膜炎、腹腔膿腫：殘端縫線脫落；腹腔內(nèi)殘留血腫感染；術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹、全身中毒癥狀；按腹膜炎原則加以處理。,3.出血：,· 闌尾系膜結(jié)

14、扎松脫引起腹腔內(nèi)大出血；· 闌尾殘端結(jié)扎線松脫、出血進(jìn)入盲腸腸管內(nèi)，出現(xiàn)下消化道出血；· 輸血，必要時手術(shù)探查。4．糞瘺：? 原因：· 結(jié)扎線脫落； · 盲腸壁損傷； · 盲腸原有結(jié)核、腫瘤； · 引流物壓迫。? 非手術(shù)治療閉合；? 不閉合行瘺管切除術(shù)。,5．闌尾殘株炎：· 闌尾殘株>1cm，術(shù)后仍表

15、現(xiàn)闌尾炎癥狀；· 癥狀重時再次切除闌尾殘株。6．粘連性腸梗阻：非手術(shù)治療不愈時可以行手術(shù)治療。,特殊類型闌尾炎,,新生兒闌尾炎,早期表現(xiàn)非特殊性、僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水，發(fā)熱和白細(xì)胞升高不明顯；穿孔率高，80％，死亡率高；右下腹壓痛和腹脹體征；及早手術(shù)治療。,小兒闌尾炎,病情發(fā)展快、重、早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐；右下腹體征不明顯，很少有局部明顯壓痛和肌緊張；穿孔率可達(dá)30％，并發(fā)癥及死亡率高；早期手術(shù)。,妊娠