乳腺癌根治術(shù)后輔助放射治療

1、乳腺癌根治術(shù)/改良根治術(shù)后輔助放射治療,,乳腺癌根治術(shù)/改良根治術(shù)的定義,乳腺根治術(shù)乳腺癌根治術(shù)的手術(shù)原則是：原發(fā)灶及區(qū)域性淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；切除全部乳腺組織，同時廣泛切除其表面覆蓋的皮膚；切除胸大肌、胸小肌切除腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)群、腋動脈和腋靜賺分支以及胸前神經(jīng)。 擴(kuò)大根治術(shù) 改良根治術(shù)即將全部乳腺解離至腋窩，加上腋窩淋巴結(jié)清除，保留胸肌、胸前神經(jīng)，最后將全部乳腺連同腋窩淋巴結(jié)、脂肪組織整塊切除。

2、 Patey 手術(shù)：保留胸大肌(Ⅱ式) Auchincloss 手術(shù)：同時保留胸大、小?。á袷剑?應(yīng)用解剖,乳腺附著于兩側(cè)胸大肌筋膜之上，一般位于2-6前肋之間內(nèi)界為胸骨緣，外界為腋前線。其上界可至腋窩，形成乳腺的腋尾部,腋淋巴結(jié)分布示意圖,第I組腋淋巴結(jié) 胸小肌下緣下方第II組腋淋巴結(jié) 胸小肌上、下緣間第III組腋淋巴結(jié) 胸小肌上

3、緣上（腋頂或鎖骨下LN）腋清掃僅作腋窩I . II水平解剖腋淋巴結(jié)的受檢總數(shù)，一般要求能為臨床提供20枚以上,鎖骨下淋巴結(jié)的位置,在鎖骨中下方，皮下1-1.5CM,胸骨旁路線（內(nèi)乳淋巴結(jié)）,為乳腺引流的第1站 內(nèi)乳動靜脈周圍， 胸骨緣外側(cè) 1~2cm 深度3~4cm 內(nèi)側(cè)象限和中部LN 1~3肋間最多見,乳腺癌根治術(shù)后輔助放療作用,根治術(shù)或改良根治術(shù)后放射治療可降低局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)對生存

4、率的影響無肯定的結(jié)論,局部區(qū)域性復(fù)發(fā)危險性,高?；颊? T>5cm, 腋淋巴結(jié)(ALN)+ >=4個, LRR率為25-30% 中?；颊? T?5cm, ALN+1-3, LRR率15-20% 低危患者:

5、T<2cm, N-, LRR率<10%,胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)的照射-------共識（適應(yīng)癥）,T＞5cm腋淋巴結(jié)+ 4個 以上腋淋巴結(jié)+數(shù)目1-3個（腋淋巴結(jié)清掃不徹底）,胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)的照射-------爭議,T1-T2，腋淋巴結(jié)+數(shù)目1-3個（前提為腋淋巴結(jié)清掃完整）不能肯定2009NCCN指南強(qiáng)烈建議手術(shù)后輔助放療個人建議：一定要個體化，和病人充分溝通。,腋窩淋巴結(jié)清掃徹

6、底的標(biāo)準(zhǔn),對T1，若淋巴結(jié)陽性為1個，則受檢淋巴結(jié)至少為8個，才能使淋巴結(jié)實(shí)際轉(zhuǎn)移≥4個的可能性≤10%2、3個陽性淋巴結(jié)，受檢淋巴結(jié)至少分別為15、20個,腋窩淋巴結(jié)清掃徹底的標(biāo)準(zhǔn),T2，1、2、3個陽性淋巴結(jié)受檢數(shù)至少需分別為10、16、20個,術(shù)后放療靶區(qū),胸壁鎖骨上淋巴引流區(qū)內(nèi)乳淋巴引流區(qū)腋窩 (腋頂),有爭議,,,手術(shù)后化療后局部失敗的原因,胸壁 (49.8%) 鎖骨上淋巴結(jié)(22.2%) 手術(shù)疤痕

7、（7.4%） 腋下 (10%以下) 內(nèi)乳 (1%以下),結(jié)論,1 放療靶區(qū)應(yīng)包括胸壁，鎖骨上下淋巴結(jié) 2 腋窩及內(nèi)乳療效不能肯定。待臨床進(jìn)一步確定,照射野設(shè)計 乳腺/胸壁野,采用內(nèi)切和外切野 專用乳房托架 60CO，4-6MVX線 上界 :在第二前肋水平 下界: 乳房皺褶下2cm 內(nèi)界: 體中線 外界：腋中線或者腋后線,鎖骨上/腋頂野,上界：環(huán)甲膜水

8、平下界：與胸壁野上界相接，一般為第二前肋骨水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。（應(yīng)充分包括位于胸鎖乳突肌鎖骨頭附著處深處淋巴結(jié)）外界：肱骨頭內(nèi)緣劑量以皮下3cm計算鎖骨上區(qū)深度DT50Gy/25F/5W60CO，4-6MVX線和電子線混合照射。劑量比1：1或者3：2,放療介入時機(jī)安排,手術(shù)后6個月以內(nèi)。放療前全面檢查。與化療，內(nèi)分泌治療序貫進(jìn)行。,細(xì)節(jié)問題,照射野的寬度需充分包及全部胸壁和小部分肺組織在內(nèi)（

9、2-3cm）照射野需超出胸壁輪廓外至少1.5cm。疤痕問題。引流管問題。野與野銜接問題。X線換電子線后野大小變化問題。X線與電子線比例。電子線能量選擇。,放射治療并發(fā)癥,放射性肺炎和肺纖維化 上肢水腫 上臂功能障礙 放射性骨炎（肋骨骨折） 心臟損傷 皮膚損傷 放射性氣管炎,討論,腋窩為什么不放療？內(nèi)乳野怎么設(shè)計？如果乳腺癌侵犯皮膚或胸壁，但身體其它任何地方無轉(zhuǎn)移跡象，則乳腺癌處于局部晚期 ，手術(shù)

10、后放療如何進(jìn)行？新輔助化療后怎樣判斷標(biāo)準(zhǔn)？腫瘤大小應(yīng)以什么檢查為標(biāo)準(zhǔn)？是否可以同步放化療？,建議,術(shù)后放療對局部和區(qū)域高危復(fù)發(fā)者有效復(fù)發(fā)高危者包括LN+≥4或乳腺原發(fā)灶≥5cm 腫瘤侵犯皮膚或胸肌術(shù)后放療必須與化療或內(nèi)分泌治療結(jié)合綜合治療以化-放-化為好術(shù)后放療應(yīng)在術(shù)后6個月內(nèi)進(jìn)行放療不宜與蒽環(huán)類藥物同時進(jìn)行術(shù)后放療應(yīng)采用先進(jìn)技術(shù)，減少對心臟和 大血管的劑量LN+1~3者術(shù)后放療有待隨機(jī)分組研究證實(shí),