炎癥性腸病與腸內(nèi)營養(yǎng)

1、炎癥性腸病與腸內(nèi)營養(yǎng),主要內(nèi)容,逐年遞增地域特點發(fā)達地區(qū)明顯高于經(jīng)濟落后地區(qū)中國：亞洲最高！中國發(fā)病率（3.44例/10萬人）,發(fā)病率（incidence）,1. Siew C. Ng,et al.Best Practice & Research Clinical Gastroenterology,2014,28:363-72 2. S

2、iew C. Ng,et al.Gastroenterology,2013,145:158-653. Hong Yang,et al.PLoS One.2014 Jul 16;9(7):e101296,2. Siew C. Ng,et al.GASTROENTEROLOGY 2013;145:158–165,20-40歲為多發(fā)年齡段男性明顯高于女性,亞太地區(qū)IBD新發(fā)病率（2011.4～2012.4）,亞太地區(qū)IBD年齡標準化發(fā)病率

3、,IBD年齡標準化死亡率（每10萬人）,亞太地區(qū)發(fā)病率（例/100000）,年齡分類（歲）性別相關(guān)亞太地區(qū)IBD發(fā)病率,患病率（prevalence),1. Siew C. Ng,et al.Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2014,28:363-724. APDW2004 Chinese IBD Working Group. J Gastroente

4、rol Hepatol,2006,21(6):1009-15,中國： 近20年來病例報道數(shù)明顯增多 缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量的流行病學研究 無患病率等數(shù)據(jù),易感基因人種： 高加索人,,影響因素,,剖腹產(chǎn)母乳喂養(yǎng)≦12月15歲前未用抗生素,飲食：西方飲食模式（western diet，即高脂高糖少纖）食物過敏原(allergy):抗生素肥胖缺乏運動維生素D缺乏吸煙？,1 Siew C. Ng,et al.Best

5、Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2014,28:363-725 Siew C. Ng,et al.Gut.2014;0:1-9.,IBD的疾病特點,病變范圍廣泛,病情反復，并發(fā)癥多UC病變主要局限于結(jié)腸，而CD可發(fā)生在胃腸道任何部位， 尤其是小腸容易受累，因而CD病人營養(yǎng)不良較UC更常見85%的IBD患者伴有營養(yǎng)不良.,6 Lomer MC.Proc N

6、utr Soc.2011 Aug;70(3):329-35.,CD治療,治療目的：誘導緩解、維持緩解、粘膜愈合、防治并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。活動期治療：營養(yǎng)治療（EN，PN，營養(yǎng)素補充）藥物手術(shù)：較UC多見，確診10年后手術(shù)率46.6%（37.7~57.7%）特殊類型CD和并發(fā)癥治療療效評估：臨床緩解、內(nèi)鏡緩解、黏膜愈合,7. 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2012;51(10):818-831..,治療目

7、標： 誘導并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量?；顒悠谥委煟?一般治療： 藥物治療：氨基水楊酸類、激素、硫嘌呤類藥物、英夫利西 拯救治療：環(huán)孢素 手術(shù)治療緩解期維持治療： 藥物治療：氨基水楊酸類、激素、硫嘌呤類藥物、英夫利西 治療療程：氨基水楊酸制劑維持治療的療程為3～5年或更長外科手術(shù)治療,UC治療,7.

8、中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2012;51(10):818-831..,主要內(nèi)容,IBD營養(yǎng)不良特點,8. Gassull MA,Cabré E.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2001 Nov;4(6):561-9.,,IBD營養(yǎng)不良發(fā)生的原因,IBD營養(yǎng)不良的原因,攝入減少厭食癥腹痛、惡心、嘔吐飲食限制,吸收障礙炎癥、腸道切除、旁路、瘺管形成導致吸收面積減少,蛋白

9、丟失腸管炎癥、潰瘍、腹瀉等致腸道流失增加,鋅、鉀、鎂流失增加顯性/隱性失血、腹瀉,鐵缺乏滲出性腸病,REE（靜息能量消耗）改變高代謝狀態(tài),藥物反應治療藥物引起的厭食、心、味覺改變及對蛋白合成、營養(yǎng)物質(zhì)吸收/利用的影響,9。Sara Massironi,et al.Clinical Nutrition.2013;32(6):904-910.10. 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):108

10、2-7,活動期：高達85% 靜止期：約25%CD營養(yǎng)不良比UC多見（小腸受累常見）活動期病人營養(yǎng)不良比緩解期普遍兒童CD營養(yǎng)不良更為突出確診時，85%CD患者存在低體重15-40%兒童IBD存在生長發(fā)育障礙，CD尤為顯著,11 Jeejeebhoy KN. Am J Clin Nutr. 1998, 67 (5): 819 - 820. 12 Shamir R, et al. Inflamm Bowel Dis 2

11、007,13:620-813 Goh J,O'Morain CA.Aliment Pharmacol Ther.2003 Feb;17(3):307-20.,CD營養(yǎng)不良發(fā)病率高,內(nèi)科住院患者中，惡性疾病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率大于良性疾病患者內(nèi)科住院的良性疾病患者中，CD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率最高75%的CD患者存在營養(yǎng)不良1/3的CD患者BMI<20,CD營養(yǎng)不良發(fā)病率高,,14 . Pirlich M,et al.Di

12、g Dis.2003;21(3):245-51.15. Hebuterne X,et al.Curr Drug Targets.2014;15(11):1030-8.,削弱患者抗感染能力營養(yǎng)手術(shù)切口和腸吻合口愈合延長住院時間增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率降低生活質(zhì)量是造成IBD兒童和青少年生長發(fā)育遲緩和停滯的主要原因,IBD營養(yǎng)不良的危害,10 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):108

13、2-7.,IBD患者營養(yǎng)風險評估,營養(yǎng)風險（NRS-2002）：疾病或手術(shù)造成的急性或潛在營養(yǎng)代謝受損，營養(yǎng)支持對這類患者可能帶來更好的臨床結(jié)局（outcome）。,總分≥3分：有營養(yǎng)不足/營養(yǎng)風險，應結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)治療計劃。總分<3分：每周重復進行營養(yǎng)風險篩查。,16 Kondrup J,et al.Clinical Nutrition,2003;22:415-421.,IBD與營養(yǎng)支持治療,中華醫(yī)學會中國中華醫(yī)學會消化病

14、學分會炎癥性腸病學組2013年《炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識》：特別強調(diào)營養(yǎng)支持治療的概念，特別是提出IBD 的營養(yǎng)支持應該稱為營養(yǎng)支持治療,9. Sara Massironi,et al.Clinical Nutrition.2013;32(6):904-91010 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7..17 Kansal S,et al.Gastroenterol Res

15、Pract.2013;2013:482108.,IBD營養(yǎng)支持治療的目的,10. 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7..,存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險的患者圍手術(shù)期患者合并營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險時營養(yǎng)支持治療誘導和維持緩解合并腸功能障礙的患者，視情況予短期或長期營養(yǎng)支持治療,IBD營養(yǎng)治療適應癥,10. 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082

16、-7..,有能量測定儀時，根據(jù)患者活動量，計算每日總能量消耗為REE的1.2-1.5倍無能量測定儀時：緩解期 成人IBD的每日總能量需求按普通成人25-30Kcal(kg .d)給予活動期 約高出緩解期8%-10%，并根據(jù)實際情況調(diào)整兒童和青少年患者處于生長發(fā)育期，每天提供的能量推薦為正常兒童推薦量的1 10％～120％?,營養(yǎng)需要量的估算,10. 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1

17、082-7..,IBD患者蛋白質(zhì)供給量應達到1.0-1.5g/kg·d碳水化合物占總熱量的50%-60%脂肪占總熱量的20%-30%,熱/氮比 = 非蛋白質(zhì)熱卡：氮量一般熱/氮比=150:1，應激狀態(tài)時氮需求加大，可達100:1蛋白質(zhì)的含氮量均為16%，1g氮 = 6.25g蛋白質(zhì),,蛋白質(zhì)/碳水化合物/脂肪,,CD活動期以腸內(nèi)營養(yǎng)作為首選，有助于生長發(fā)育和骨骼代謝。,兒童青少年,,若可耐受，推薦篩選性飲食+部分腸

18、內(nèi)營養(yǎng)（50%能量）作為維持緩解期治療，有助于延緩復發(fā)時間。,成年人,臨床應用策略,主要內(nèi)容,強烈推薦遵循“只要腸道有功能，就應該使用腸道，即使部分腸道有功能，也應該使用這部分腸道”的原則，首選EN。,10. 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7.,中、小分子營養(yǎng)素組成，成分明確營養(yǎng)全面，搭配合理（全營養(yǎng)素）易于消化 / 無需消化即可吸收無渣或殘渣極少，糞便數(shù)量顯著減少不含乳糖，

19、適用于乳糖不耐受者可經(jīng)管飼喂養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（EN）與普通食物的區(qū)別,避開日常食物中所含有的各種不明抗原成份？,腸內(nèi)營養(yǎng)IBD治療機制,18. Corina Hartman,et al.World J Gastroenterol.2009 Jun 7;15(21):2570-2578,全腸內(nèi)營養(yǎng)支持 （EEN）誘導CD緩解維持CD緩解促進粘膜愈合對兒童CD較為顯著,腸內(nèi)營養(yǎng)治療IBD,部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持 （P

20、EN）維持CD緩解糾正UC營養(yǎng)不良不能誘導和維持UC緩解,19. .Alhagamhmad MH,et al.J Gastroenterology.2012;47:872–882.,CD活動期EN應用,10. 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7.20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274.,EN能有效改善CD患者的營

21、養(yǎng)狀況，是CD治療中不可缺少的一部分，但不推薦將EN作為成人急性期CD的主要治療方法 ?！狤SPEN 指南,CD活動期EN療效與激素治療近似,一項隨機對照研究，旨在比較CD患者使用EN營養(yǎng)支持與激素治療的療效和安全性。研究納入17例患者給予激素治療，15例患者給予EN營養(yǎng)支持。研究顯示：EN營養(yǎng)支持和激素治療CD活動期一樣有效,臨床緩解率（%）,,p=0.43,達到臨床緩解 平均時間（周）,,p=0.47,21. F Gonz

22、ailez-Huix,et al.Gut.1993;34:778-782.,CD活動期EN療效與激素治療近似,一項對照研究，旨在比較要素膳治療和強的松治療CD時短期療效和治療后緩解維持情況。研究納入42例患者，隨機給予強的松治療(n=20)或者要素膳（Vivonex TEN,Norwich Eaton)治療（n=22)，隨訪時間為治療結(jié)束后52周。研究顯示：EN營養(yǎng)支持和激素治療用于治療CD，療效近似,DAI（疾病活動指數(shù)）,*與治療

23、前相比p<0.05,22. F Gonzailez-Huix,et al.Gut.1993;34:1198-1202.,DAI（疾病活動指數(shù)）,*與治療前相比p<0.05,要素膳治療組患者（n=22）,激素治療組患者（n=22）,CD緩解期EN應用,10. 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7.20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006

24、;25:260-274.,EN用于CD維持緩解期降低復發(fā)率,EI（內(nèi)鏡下炎癥級別）評分,EI：Endoscopic Grade of Inflammation，內(nèi)鏡下炎癥級別,（n=20） （n=20）,,P=0.04,（n=20） （n=20）,,P=0.03,隨訪一年期間復發(fā)率（%）,一項前瞻性研究，旨在觀察長期腸內(nèi)營養(yǎng)對緩解期CD患者臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)和炎癥因子的影響。研究納入40例

25、緩解期CD患者，分為EN組（n=20)：晚間給予持續(xù)要素膳輸注，白天低脂飲食；non-EN組(n=20），既不限制飲食，也不行營養(yǎng)治療。研究顯示：CD緩解期患者行長期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低復發(fā)率，改善內(nèi)鏡下疾病表現(xiàn),23 Takayuki Yamamoto,et al.Inflamm Bowel Dis.2007;13(12):1493-1501.,PEN用于CD維持緩解期降低復發(fā)率,24 Takaqi S,et al .Aliment

26、Pharmacol Ther.2006 Nov 1;24(9):1333-40.,CD患者使用半要素膳治療和自由飲食2年內(nèi)的復發(fā)情況,34.6%,64.0%,一項隨機對照研究，旨在評估家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（半要素膳，日需能量一半由HEN供給，一半通過飲食攝取)用于CD維持緩解期的療效。研究納入51例患者，隨機分入半要要素膳組（n=26)或?qū)φ战M（n=25，自由飲食)，研究周期為2年。研究顯示：半要素膳飲食用于CD患者維持緩解期治療可有效降低復

27、發(fā)率（半要素膳組和對照組的復發(fā)率分別為34.6%，64.0%，OR值為0.40）,累積復發(fā)率（%）,對照組（n=26）半要素膳組（n=25）,觀察時間（年）,ONS降低CD緩解期復發(fā)率,ONS與正常飲食12周后的復發(fā)率,一項對照研究，旨在評估CD緩解期患者長期使用ONS的安全性、耐受性和有效性。研究納入39例患者，其中21例為ONS組（正常飲食+ONS)；18例為對照組（正常無限制飲食），觀察期為12個月。研究顯示：ONS對緩解期C

28、D患者耐受性良好（17例，81%患者可耐受），可有效降低復發(fā)率,25. Verma S,et al.Digest Liver Dis.2000;32:769-774.,EN維持CD緩解療效與6-MP相當,26. Hanai H,et al.Dig Liver Dis.2012 Aug;44(8):649-54.,緩解率（%）,,,,P=0.0041,P=0.0348,P=0.3157,一項隨機對照研究，旨在比較要素膳和6-羥基嘌呤用于

29、CD維持緩解期的療效。研究納入95例患者，隨機分為6羥基嘌呤組（6羥基嘌呤 0.5-15mg/kg/d，n=30）；ED組（要素膳≥900kcal/d,n=32）；對照組（無特殊治療措施，n=33)，除此之外，3組患者均給予氨基水楊酸治療（2250-3000mg/d），觀察患者在2年內(nèi)的復發(fā)情況。研究顯示：腸內(nèi)營養(yǎng)用于CD維持緩解期療效與6羥基嘌呤接近,兒童和青少年IBD的EN,10. 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志

30、.2013;52(12):1082-7.20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274.27. F.M.Ruemmele,et al.Journal of Crohn's and Colitis.2014;8:1179-1207.28. B K Sandhu,et al.Guidelines for the Management of Inflammatory Bow

31、el Disease (IBD) in Children in the United Kingdom.,20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274.29. Dziechciarz P,et al. Aliment Pharmacol Ther.2007 Sep 15;26(6):795-806.,EN用于兒童CD活動期治療緩解率與激素相當,薈萃分析研究顯示：EN誘導兒童青少年

32、活動期CD的緩解率與激素相當,EN被推薦作為兒童活動性CD的一線治療 ?！狤SPEN指南,EN促進腸粘膜愈合,治療10周后緩解率（%）,PD組 CS組（n=19） （n=18）,PD組 CS組（n=19） （n=18）,腸粘膜愈合患者比例（%）,一項前瞻性、開放性、隨機對照研究，旨在比較營養(yǎng)治療和激素治療對兒童

33、CD活動期患者的臨床參數(shù)和腸粘膜上皮愈合的療效。研究納入37例患兒，隨機分為PD組（n=19)接受口服多聚配方膳，；CS組（n=18)，接受口服激素治療，研究周期為10周。研究顯示：CD活動期兒童患者使用EN治療緩解率與激素治療療效接近，而腸道粘膜愈合情況優(yōu)于激素治療,30 Borrelli O,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2006;4(6):744-753,EEN可改善兒童CD活動期生活質(zhì)量,*

34、,*,*,*,*,*,#,QOL總分 IBD癥狀 系統(tǒng)癥狀 情緒功能 社會功能 軀體意念 治療/干預,治療前治療后,兒童CD活動期經(jīng)EEN治療8周后生活質(zhì)量評分情況,一項前瞻性研究，旨在評估EEN對CD活動期兒童患者QOL（生活質(zhì)量）、臨床疾病癥狀和腸粘膜炎癥反應情況的療效以及QOL的變化能否預測PCDAI和腸粘膜炎癥反應情況。研究納入25例患兒，給予EEN治療8周。研究顯示：EE

35、N可改善兒童CD活動期生活質(zhì)量,生活質(zhì)量（QOL）評分,*與治療前相比，p<0.01#與治療前相比，p=0.04,31.N.A.Afzal,et al.Aliment Pharmacol Ther.2004;20:167-172,PEN誘導緩解兒童青少年CD療效顯著,篩選性飲食患者接受PEN治療兒童青少年CD6周后參數(shù)比較,篩選性飲食：排除可能影響微生物學或黏膜通透性的成分,32.Sigall-Boneh R,et al.Inf

36、lamm Bowel Dis.2014 Aug;20(8):1353-60.,一項回顧性研究，旨在評估部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN）加CD篩選飲食對兒童和青少年CD患者誘導緩解的療效。研究納入47例患者，治療周期為6周。研究顯示：篩選性飲食患者接受PEN誘導緩解兒童青少年輕中度CD療效顯著,ONS在兒童IBD患者中的應用,（kg） （cm） （mg/L） （mm/h）

37、 （g/L） （g/dL） （%）,各項指標自基線變化值,*治療前后相比p<0.0001 #治療前后相比p=0.036 ♀治療前后相比p=0.001 ♂治療前后相比p=0.0001,間斷口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對兒童克羅恩病的療效,一項回顧性研究：旨在比較間斷口服與持續(xù)泵入全腸內(nèi)營養(yǎng)方式對降低兒童CD再住院率的效果。研究共納入106例7-18歲患兒，分為間斷口服組45例，持續(xù)泵入組

38、61例。比較兩組間的再住院率、人體測量學指標、PCDAI評分、實驗室指標和并發(fā)癥發(fā)生率。研究顯示：間斷口服組患兒病情（PCDAI評分）有顯著減輕，人體測量學和免疫狀態(tài)指標顯著改善。間斷口服與持續(xù)泵入兩種完全腸內(nèi)營養(yǎng)方式對降低兒童CD再住院率和改善粘膜狀況同樣有效。,33.Rubio A,et al.Aliment Pharmacol Ther.2011 Jun;33(12):1332-9.,EN可改善UC活動患者的營養(yǎng)狀況,一項納入

39、220名活動期UC患者的回顧性研究。使用含安素等EN制劑，最長者達86天。結(jié)果顯示患者在接受營養(yǎng)支持后營養(yǎng)狀態(tài)有顯著改善。,34. 沈冰冰, 等. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2008; 15(3): 148-150.,血清水平,治療前治療后,總蛋白 白蛋白 前白蛋白（g/L） （g/L） （m

40、g/L）,ONS和TF的選擇：ONS加正常飲食可以滿足600kcal/天時，選擇ONS；不能滿足600kca/天時選擇TF推薦療程為：兒童和青少年為6-12周，成人為4-6周，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療時間不應少于10-14d,營養(yǎng)途徑的選擇,10. 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7.20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-27

41、4.,EN制劑的種類與選擇,不同的配方成分在誘導CD患者緩解中的療效無顯著差異蛋白質(zhì)類型并不影響EN效果EN可首選聚合物膳，因更便宜、更可口,35. Zachos M,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000542.,要素膳和非要素膳EN用于治療CD活動期緩解率的比較（森林圖）結(jié)果：緩解率,研究來源 要素膳組

42、非要素膳組 優(yōu)勢比 權(quán)重 優(yōu)勢比,合計（95%CI）,總事件： 120（要素膳組）90（非要素膳組）,結(jié)果傾向非要素膳組 結(jié)果傾向要素膳組,特殊成分： 魚油不能改善UC和CD臨床結(jié)局，也沒有足夠證據(jù)證實魚油能夠維持UC或CD緩解。補充谷氨酰胺可以改善活動期CD的腸道通透性和形態(tài)，但不改善臨床結(jié)局。聯(lián)合應用益

43、生菌和益生元可能對UC和CD有益,EN制劑的種類和選擇,10. 中華醫(yī)學會消化病學會炎癥性腸病學組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7..,高滲導致的消化道癥狀口感兒童：20～40% 成人：20～70% 不能耐受,耐受情況,IBD病變特點,病變部位：有研究顯示，EN對單純結(jié)腸或回盲部受累的患者效果不佳。合并癥：如消化道瘺、腹腔膿腫等。,,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)方案,整蛋白 vs 要素營養(yǎng)管飼 vs 口服

44、 EEN vs PEN+篩選性飲食,影響腸內(nèi)營養(yǎng)效果的因素,32.Sigall-Boneh R,et al.Inflamm Bowel Dis.2014 Aug;20(8):1353-60.36 Ludvigsson JF,et al.Acta Peadiatr.2004;93:327-35.37.Sidoroff M,et al.Scand J Gastroenterol.2012 Jul;47(7):745-50.,總結(jié),謝