腫瘤病人的護理評估

1、腫瘤病人的護理評估,,,,《The Lancet》,著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》 未來癌癥的發(fā)展趨勢：發(fā)病率會越來越高，死亡率越來越低。,35%,50%,68%,癌癥相對生存率,生存率（%）,2200萬,全球癌癥發(fā)病率,,,75％,1270萬,發(fā)病人數(shù)（萬人）,過去的護理工作模式,醫(yī)療 問診→體檢→實驗室→診斷→處方護理 遵處方→打針、發(fā)藥、輸液、測量生命體征、病情觀察……,護理滯后于醫(yī)療,,現(xiàn)代的護理工作模式,醫(yī)療

2、 癥狀體征、實驗室→肺癌、肺部感染→放化療、抗生素護理 護理評估→護理診斷→護理措施 發(fā)熱→體溫過高→降溫 心累氣緊→低效型呼吸型態(tài)→體位、吸氧、排痰,護理平行于醫(yī)療,,,護理評估的重要性,南丁格爾時期，意識到評估在護理實踐中的重要性——“對疾病的觀察”1980年、1983年美國護士協(xié)會和澳大利亞護理聯(lián)合會分別宣稱護士必須具備整體護理評估能力1993年國際護士協(xié)會認(rèn)為護理評估

3、技能是高質(zhì)量護理的標(biāo)準(zhǔn)之一。當(dāng)前，把健康評估作為現(xiàn)代護士尤其是?？谱o士必須具備的核心能力。,,20世紀(jì)70年代美國高等護理教育體系開設(shè)健康評估課程20世紀(jì)90年代健康評估課程作為護理專業(yè)基礎(chǔ)課程正式納入我國高等護理教育體系——取代《診斷學(xué)》,品管圈的運轉(zhuǎn),,管理,,改善,,管理,,改善,,進步.向上,,管理,,改善,品質(zhì)持續(xù)改善,2014.4.24,,,,,,計劃階段,執(zhí)行階段,檢查階段,處理階段,P,D,C,A,plan,DO,C

4、HECK,ACTION,PDCA循環(huán),常用護理質(zhì)量管理方法,1.　大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán),常用護理質(zhì)量管理方法,PDCA循環(huán)的特點,PDCA循環(huán)的特點,2.　爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步,,,,,,,,,,,,,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,常用護理質(zhì)量管理方法,健康評估的發(fā)展,1967年，國際護理會議提出：護理評估的重點在于評估病人的需要，提議采用Maslow的“人類需要層

5、次論”作為護理評估框架會議最終確立了護理評估的原則,,,健康評估的概念,護理評估的原則,健康評估資料來源,,治療期望護理要求 個案 VS 大樣本自護能力,健康評估資料類型,客觀 資料,主觀資料,問診,體格檢查實驗室檢查其他輔助檢查評估量表,,,獲得途徑,,獲得途徑,健康評估的要素,健康評估的基本理論,疾病的癥狀和體征疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和機制疾病對個體生理、心理和社會適應(yīng)的影響病人對疾病的反應(yīng),診斷學(xué),生

6、理學(xué),病理生理學(xué),+,+,健康評估的基本技能,詢問病史體格檢查心理評估與社會評估實驗室檢查影像學(xué)檢查心電圖,問診注意事項,事先準(zhǔn)備環(huán)境健康狀況文化程度的影響年齡差異 老年人：放慢語速、提高聲音、重復(fù) 兒童：家長提供，5、6歲兒童可由家屬補充,常用的核實方法,健康評估的科學(xué)思維,不斷學(xué)習(xí)逐步提高把握全局——面關(guān)注重點——點,健康評估的內(nèi)容,腫瘤病人的評估,腫瘤病人的評估,腫瘤、哪一種腫瘤,

7、護理獨立性,個體特殊性,“人”的完整性,腫瘤患者常用評估量表,Karnofsky功能狀態(tài)評分功能狀態(tài)評分癌痛評估量表WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)化療毒副反應(yīng)分級皮膚/粘膜急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)Jalowiec應(yīng)對量表Herth希望指數(shù)肖水源社會支持評定量表NHL國際預(yù)后WHO生活質(zhì)量評分其他……,Karnofsky功能狀態(tài)評分 （KPS）,臨床評估、科學(xué)研究,功能狀態(tài)評分（performance status, PS）,

8、臨床評估、科學(xué)研究,ECOG評分標(biāo)準(zhǔn) Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法),一、自理能力評估表,表1 Barthel指數(shù)評定量表（BI）,表2 自理能力分級,癌痛評估量表,視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）：1-10分等級評分點數(shù)字評分法（the 101-point numeric rating scale, NRS-101）：1-100分等級評分疼痛影響面容表情量表,臨床、科研、兒

9、童,WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn),CR:完全緩解 PR：部分緩解 SD：疾病穩(wěn)定 PD：疾病進展,化療毒副反應(yīng)分級,綜合判斷治療方案 = 毒副反應(yīng) + 療效血液系統(tǒng)、胃腸道、腎/膀胱、心臟、神經(jīng)系統(tǒng) ……,安全性評價,4 化療藥物的不良反應(yīng),近期毒性,腎臟損害,化療藥物不良反應(yīng)分類,,（2） 化療性靜脈炎分級 按美國靜脈輸液護理學(xué)會靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn),將靜脈炎分為3級。Ⅰ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈無條索狀改變

10、,未觸及硬結(jié)；Ⅱ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,未觸及硬結(jié)；Ⅲ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,可觸及硬結(jié)。,,二、靜脈炎和滲出分級標(biāo)準(zhǔn)（美國INS標(biāo)準(zhǔn)）靜脈炎分級0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣靜脈4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣物＞2.5c

11、m，有膿液流出,,滲出分級0級：沒有癥狀 1級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑＜2.5cm，伴有（無）疼痛2級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑2.5-15cm，皮膚發(fā)冷，有（無）疼痛3級：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑＞15cm，皮膚發(fā)冷，輕到中度疼痛，可能有麻木感4級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀班、腫脹，水腫范圍的最大處直徑＞15cm，可凹陷性水腫，循環(huán)障礙，中等到重度疼痛，可為任何容量

12、的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出。（外滲在滲出臨床表現(xiàn)與分級中屬于第4級）由于滲漏藥物的種類不同，臨床表現(xiàn)也有差別。高滲性藥物，多為急性損害，且此類藥物外滲超過24小時多不能恢復(fù)，局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)暗紅。堿性藥液滲漏后可能范圍不大，但易累及深部。細胞毒藥物外滲后，局部并無蒼白，而出現(xiàn)紅斑，有的出現(xiàn)小水皰，形成硬結(jié)，4-5天后損傷邊緣逐漸變硬，形成焦痂和潰瘍；病損部位與正常皮膚交接處有炎癥浸潤，皮下脂肪壞死范圍較廣。,化療毒副反應(yīng)分級

13、,皮膚/粘膜急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn),Jalowiec應(yīng)對量表（Jalowiec coping scale，JCS）,理論框架：“應(yīng)激、評估和應(yīng)對理論”60個措施,Herth希望指數(shù)（Herth Hope Index，HHI）,,1-4分等級評分用于對生活和疾病的態(tài)度及信念的調(diào)查 低等：12-23，中等：24-35，高等：36-48,肖水源社會支持評定量表 （SSI）,1986第一次制定1990第二次修訂 低等40,NHL國際預(yù)后

14、指數(shù)(international Prognosis index，IPI ),根據(jù)IPI進行危險度分型0-1為低危，2分為中低危，3分為中高危，4-5分為高危,WHO生活質(zhì)量評分(quality of life, QOL),,4個方面、6個領(lǐng)域、24個條目,其他……,癥狀自評量表焦慮自評量表睡眠指數(shù)乳腺癌癥狀問卷……,病例討論,病例：患者男性，65歲，咳嗽、咳血2月入院，訴畏寒、發(fā)熱（38.6℃），查體示：右肺上葉呼吸音低、右

15、下肺聞及濕鳴音，胸部CT示：右上肺占位、右下肺片狀陰影，訴心累、氣緊，不能平臥，端坐位………,護理評估模式 評估要點,從前？現(xiàn)在？,過去的護理工作模式,醫(yī)療 問診→體檢→實驗室→診斷→處方護理 遵處方→打針、發(fā)藥、輸液、測量生命體征、病情觀察……,護理滯后于醫(yī)療,,現(xiàn)代的護理工作模式,醫(yī)療 癥狀體征、實驗室→肺癌、肺部感染→放化療、抗生素護理 護理評估→護理診斷→護理措施