福建省基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療參保人員住院核對表

1、福建省基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療參保人員住院核對表福建省基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療參保人員住院核對表姓名性別年齡單位就醫(yī)醫(yī)院名稱醫(yī)院級別入院日期病區(qū)床號住院號出院日期醫(yī)療保險卡號或有效身份證明號碼電話（手機(jī)）1、2、入院診斷出院診斷身份證（或醫(yī)療保險異地就醫(yī)卡）復(fù)印件粘貼處經(jīng)核對，身份證件與住院患者一致。經(jīng)治醫(yī)生（或科主任）簽名：20年月日經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）蓋章（壓左邊證件復(fù)印件）簽名：20年月日參保地（或就醫(yī)地）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門

2、核查意見：部門負(fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：20年月日20年月日說明1、參保人員住院治療時，應(yīng)在住院之日起3個工作日內(nèi)填寫本表。2、在本省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)地區(qū)并持“全省統(tǒng)一就診表”就診的，出院后須持轉(zhuǎn)外就醫(yī)告知單上注明的有關(guān)材料及本表到泉州所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開通泉州本地醫(yī)?？ā?、非持有“全省統(tǒng)一就診卡”就診的，在報銷時，本表隨報銷相關(guān)材料一并送所屬地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。福建省基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療參保人員住院核對表福建省基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療參保人員住院核對表姓名

3、性別年齡單位就醫(yī)醫(yī)院名稱醫(yī)院級別入院日期病區(qū)床號住院號出院日期醫(yī)療保險卡號或有效身份證明號碼電話（手機(jī)）1、2、入院診斷出院診斷身份證（或醫(yī)療保險異地就醫(yī)卡）復(fù)印件粘貼處經(jīng)核對，身份證件與住院患者一致。經(jīng)治醫(yī)生（或科主任）簽名：20年月日經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）蓋章（壓左邊證件復(fù)印件）簽名：20年月日參保地（或就醫(yī)地）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門核查意見：部門負(fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：20年月日20年月日說明1、參保人員住院治療時，應(yīng)在住院之日起