病歷書寫范文大全_part2

1、病歷書寫規(guī)范第51頁共335頁體格檢查體溫36.8℃脈搏76min呼吸18min血壓1610.7kPa(12080mmHg)發(fā)育正常營養(yǎng)中等神志清楚體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無血管蛛及肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無發(fā)紺，義齒，扁桃體不腫大。頸軟，無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓呈桶狀，兩側(cè)對稱，肋間隙增寬，胸式呼吸稍弱，叩診反響增強(qiáng)，肺下界下移，呼吸移動度2cm，呼吸音雙側(cè)

2、同等減低，無摩擦音及干、濕羅音。未見心尖搏動。叩診心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76min，律齊。各瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音，腹部平坦，柔軟，腹壁無靜脈曲線，胃腸蠕動波，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝在右肋緣下1.5cm劍突下3cm邊緣鈍質(zhì)中表面光滑無壓痛。脾在右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，上下全長18cm，無移動性濁音。腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無外痔及

3、瘺管。脊柱、四肢無畸形，活動良好，無周圍血管征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常，病理反射未引出。檢驗(yàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.21012L（420萬μl），血紅蛋白120gL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6109L（7600萬μl），中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)棕色，軟，隱血試驗(yàn)，鏡檢陰性。B型超聲檢查肝上界6肋間，右葉斜徑13cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長1.2cm，左葉厚7cm，長8cm，劍突下厚4cm，長3cm，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、增強(qiáng)，回聲分布尚均

4、勻，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，膽囊52cm透聲好，無異常反射，囊壁正常，膽總管內(nèi)徑0.5cm。最后診斷（1990430）初步診斷1十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全幽門梗阻1十二指腸球部潰瘍，活動期2慢性淺表性胃炎2慢性淺表性胃炎3肝硬化隱原性，代償期3隱原性肝硬化？4慢性支氣管炎4慢性支氣管炎5慢性阻塞性肺氣腫5慢性阻塞性肺氣腫6義齒6義齒入院病歷姓名李法金工作單位上?？p紉機(jī)廠退休電工性別男住址本市平望路20號

5、年齡60歲入院日期1990426婚姻已病史采取日期1990426籍貫上海病史記錄日期1990426民族漢病情陳述者本人主訴反復(fù)上腹痛20年，加重2月。病歷書寫規(guī)范第53頁共335頁一般情況體溫36.8℃，脈搏76min，呼吸18min，血壓1610.7kPa(12080mmHg)，身高170cm，體重56kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，對答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無水腫，紫癜，未見黃疸，血管蛛及肝掌。淋巴結(jié)

6、鎖骨上、腋下及腹股溝淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：大小正常，無畸形，毛發(fā)分布均勻，無癤、癬及疤痕。眼部：眼瞼無水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔同圓等大，對光反應(yīng)正常，眼球運(yùn)動正常，視力粗測正常。耳部：兩耳廓正常，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力粗測正常。口腔：口無臭味，唇不發(fā)紺，為義齒，牙齦不腫脹，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出血點(diǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無充血，懸雍垂居中。頸部：兩側(cè)對稱，頸軟，無

7、頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。胸部胸廓呈桶狀，兩側(cè)對稱。肋間隙增寬，肋弓角約90o。兩側(cè)乳頭對稱，乳房未異常。肺臟視診：胸式呼吸稍弱，節(jié)律正常，兩側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響增強(qiáng)；肺下界在鎖骨中線第7肋間，腋中線第9肋間，肩胛下角線第11肋間；呼吸移動度2cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)減低，雙側(cè)對稱，無摩擦音及干、濕羅音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無局限隆起。觸診：心尖搏動未觸