病歷書寫范文大全_part2

1、病歷書寫規(guī)范第51頁(yè)共335頁(yè)體格檢查體溫36.8℃脈搏76min呼吸18min血壓1610.7kPa(12080mmHg)發(fā)育正常營(yíng)養(yǎng)中等神志清楚體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無(wú)血管蛛及肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無(wú)發(fā)紺，義齒，扁桃體不腫大。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張及動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓呈桶狀，兩側(cè)對(duì)稱，肋間隙增寬，胸式呼吸稍弱，叩診反響增強(qiáng)，肺下界下移，呼吸移動(dòng)度2cm，呼吸音雙側(cè)

2、同等減低，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。未見心尖搏動(dòng)。叩診心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76min，律齊。各瓣音區(qū)無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音，腹部平坦，柔軟，腹壁無(wú)靜脈曲線，胃腸蠕動(dòng)波，中上腹部有輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。肝在右肋緣下1.5cm劍突下3cm邊緣鈍質(zhì)中表面光滑無(wú)壓痛。脾在右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，上下全長(zhǎng)18cm，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無(wú)振水聲，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無(wú)外痔及

3、瘺管。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)良好，無(wú)周圍血管征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常，病理反射未引出。檢驗(yàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.21012L（420萬(wàn)μl），血紅蛋白120gL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6109L（7600萬(wàn)μl），中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)棕色，軟，隱血試驗(yàn)，鏡檢陰性。B型超聲檢查肝上界6肋間，右葉斜徑13cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長(zhǎng)1.2cm，左葉厚7cm，長(zhǎng)8cm，劍突下厚4cm，長(zhǎng)3cm，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、增強(qiáng)，回聲分布尚均

4、勻，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，膽囊52cm透聲好，無(wú)異常反射，囊壁正常，膽總管內(nèi)徑0.5cm。最后診斷（1990430）初步診斷1十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全幽門梗阻1十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期2慢性淺表性胃炎2慢性淺表性胃炎3肝硬化隱原性，代償期3隱原性肝硬化？4慢性支氣管炎4慢性支氣管炎5慢性阻塞性肺氣腫5慢性阻塞性肺氣腫6義齒6義齒入院病歷姓名李法金工作單位上海縫紉機(jī)廠退休電工性別男住址本市平望路20號(hào)

5、年齡60歲入院日期1990426婚姻已病史采取日期1990426籍貫上海病史記錄日期1990426民族漢病情陳述者本人主訴反復(fù)上腹痛20年，加重2月。病歷書寫規(guī)范第53頁(yè)共335頁(yè)一般情況體溫36.8℃，脈搏76min，呼吸18min，血壓1610.7kPa(12080mmHg)，身高170cm，體重56kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚，對(duì)答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無(wú)水腫，紫癜，未見黃疸，血管蛛及肝掌。淋巴結(jié)

6、鎖骨上、腋下及腹股溝淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：大小正常，無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，無(wú)癤、癬及疤痕。眼部：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔同圓等大，對(duì)光反應(yīng)正常，眼球運(yùn)動(dòng)正常，視力粗測(cè)正常。耳部：兩耳廓正常，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，兩耳聽力粗測(cè)正常。口腔：口無(wú)臭味，唇不發(fā)紺，為義齒，牙齦不腫脹，無(wú)溢膿及色素沉著，口腔粘膜無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無(wú)充血，懸雍垂居中。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，頸軟，無(wú)

7、頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺不腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中。胸部胸廓呈桶狀，兩側(cè)對(duì)稱。肋間隙增寬，肋弓角約90o。兩側(cè)乳頭對(duì)稱，乳房未異常。肺臟視診：胸式呼吸稍弱，節(jié)律正常，兩側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。叩診：反響增強(qiáng)；肺下界在鎖骨中線第7肋間，腋中線第9肋間，肩胛下角線第11肋間；呼吸移動(dòng)度2cm。聽診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)減低，雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。心臟視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)局限隆起。觸診：心尖搏動(dòng)未觸