定點(diǎn)零售藥店變更申請(qǐng)表

1、定點(diǎn)零售藥店變更申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及編號(hào)變更項(xiàng)目變更后信息1、名稱(chēng)2、地址3、法人代表4、經(jīng)營(yíng)范圍5、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)6、開(kāi)戶(hù)銀行及戶(hù)名7、銀行賬號(hào)變更內(nèi)容8、其他申請(qǐng)人：申請(qǐng)時(shí)間:聯(lián)系電話：宜昌市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分表序號(hào)量化評(píng)定項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分分值評(píng)分方式自評(píng)分1藥店內(nèi)擺放有無(wú)醫(yī)保支付范圍外的商品（擺放有嬰幼兒奶粉提供食品流通許可證）30現(xiàn)場(chǎng)查看店內(nèi)擺放的商品是否符合醫(yī)保支付范圍，有不符合的不得分（擺放嬰幼兒配方奶粉不能提供食品

2、流通許可證的不得分）2是否按照證照載明的注冊(cè)地址、經(jīng)營(yíng)方式和范圍經(jīng)營(yíng)藥品。10現(xiàn)場(chǎng)查看藥店實(shí)際地址、經(jīng)營(yíng)方式、范圍是否與藥品許可證上注冊(cè)的一致，有任何一項(xiàng)不一致的不得分3藥店銷(xiāo)售的藥品種類(lèi)數(shù)占總商品的比例10查看藥店提供的經(jīng)營(yíng)品種的清單，藥品不低于70%的，得10分，低于70%且不低于50%的得5分，低于50%的不得分4藥店對(duì)可支付范圍的商品購(gòu)進(jìn)（連鎖醫(yī)藥企業(yè)為配送）、驗(yàn)收、銷(xiāo)售等環(huán)節(jié)是否實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)管理，有無(wú)“進(jìn)、銷(xiāo)、存”臺(tái)賬，賬冊(cè)

3、是否清楚，帳物是否相符10現(xiàn)場(chǎng)查看，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理有“進(jìn)、銷(xiāo)、存”臺(tái)賬且賬冊(cè)清楚，帳物相符的，得10分，有臺(tái)賬但賬冊(cè)不清楚，帳物不相符的得5分5營(yíng)業(yè)用房情況10看房產(chǎn)證明材料或租房合同復(fù)印件，有房產(chǎn)證明或租房剩余有效期在2年以上的得10分，在2年以下1年以上的得5分，1年以下的不得分6營(yíng)業(yè)時(shí)間有無(wú)執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師在崗，能否提供配藥服務(wù)5現(xiàn)場(chǎng)查看，有藥師在崗并能提供配藥服務(wù)的得5分7銷(xiāo)售的商品是否擺放整齊，明碼標(biāo)價(jià)5現(xiàn)場(chǎng)查看，商品無(wú)明碼