肌松藥作用的監(jiān)測

1、肌松藥作用的監(jiān)測肌松藥作用的監(jiān)測現(xiàn)代全麻包含了全身麻醉藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥。肌松藥的應用，對維持適當麻醉，避免麻醉過深所導致的生理干擾、為手術(shù)提供安靜術(shù)野和良好的操作條件，增加機體對氣管插管的耐受具有不可替代的作用，已成為現(xiàn)代全麻的三要素之一。但是多年來，臨床評價肌松藥的標準多以臨床征象為主，如睜眼、抬頭、舉臂、吐舌、潮氣量及吸氣負壓等試驗，因影響因素多，且很不精確，其實驗結(jié)果評價肌松作用有很大局限性，故并不可靠。許多文獻報道，

2、可采用神經(jīng)刺激器等進行肌松藥的監(jiān)測，有些可達定性，有些指標具有定量意義，對臨床合理應用肌松藥有很強的指導意義。一、全麻期間肌松監(jiān)測的意義一、全麻期間肌松監(jiān)測的意義(1)決定最佳的氣管內(nèi)導管插管時機。(2)維持適當?shù)募∷桑ＷC對氣管內(nèi)插管的良好耐受，為術(shù)者提供松弛，安靜的術(shù)野，保證手術(shù)各階段順利進行，尤其精細手術(shù)的進行。(3)避免琥珀膽堿過量，并對其用量過多引起的II相阻滯作出正確診斷。(4)合理使用藥物，可節(jié)省肌松藥量。(5)決定肌松藥

3、逆轉(zhuǎn)的時機及拮抗藥的劑量。(6)指導肌松藥的使用方法和追加肌松藥的時間。(7)對術(shù)后呼吸功能不全進行原因的鑒別，確診是否存在肌松藥的殘余效應，及決定最佳拔管時機。二、肌松藥作用的監(jiān)測方法二、肌松藥作用的監(jiān)測方法1神經(jīng)刺激器是臨床上常規(guī)應用的肌松藥作用監(jiān)測儀，要求操作簡單，輕便，安全可靠。脈沖寬度0.20.3ms，單相正弦波，電池使用時間長。理想的神經(jīng)刺激器應為桓流，呈線性輸出。輸出電壓300400V，當皮膚阻抗為02.5千歐姆時，輸出電

4、流2550mA，最大電流6080mA。但末梢較冷時皮膚阻抗增大(＞2.55千歐姆)，則輸出電流減少，對刺激的反應降低，為克服上述缺點，神經(jīng)刺激器應有電流指示及低電流報警，避免判斷錯誤。遠端電極放在近端腕橫紋1cm尺側(cè)屈腕肌橈側(cè)，近端電極置于遠端電極近側(cè)23cm處。對尺神經(jīng)刺激，產(chǎn)生拇指內(nèi)收和余四指屈曲，憑視覺和觸覺估計肌松程度。此方法系客觀指標，主觀評價的方法。2加速度儀為新型神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測儀?；驹砀鶕?jù)牛頓第二定律，即力等于質(zhì)

5、量和加速度的乘積，公式為f=ma，因質(zhì)量不變，力的變化與加速度呈正比，即加速度可反映力的變化。測定時將微型加速度換能器，固定于拇指端腹側(cè)，將刺激電極置于尺消失阻滯程度分別達到80％和90％，最后T1消失，表明阻滯達100％程度。如4次顫搐都存在則表面阻滯程度不足75％，去極化肌松藥阻滯時，使4次顫搐反應幅度同時降低，但不發(fā)生順序衰減，如劑量過大，可發(fā)生II相阻滯，T4／T1比值小于50％并有強直后增強現(xiàn)象。TOF是臨床應用最廣泛的刺激方

6、式，可在清醒時取得對照值。即使沒有對照值，也可直接讀數(shù)，同樣有臨床指導意義。3強直刺徽(tetanicstimulation)當刺激頻率增加時，肌肉可發(fā)生強直收縮，目前臨床上采用50Hz持續(xù)5秒的強直刺激。其所誘發(fā)的肌肉收縮力量相當于人類自主用最大力量所能達到的肌肉收縮強度。大于50Hz則肌肉不能迅速作出反應，非去極化阻滯及琥珀膽堿引起II相阻滯時，強直刺激開始，神經(jīng)未梢釋放大量乙酰膽堿誠，神經(jīng)肌肉功能阻滯被部分拮抗，肌肉收縮反應增強，

7、出現(xiàn)衰減現(xiàn)象(fade)。衰減程度取決于神經(jīng)肌肉功能阻滯的深度，刺激頻率和次數(shù)。停止強直刺激后，乙酰膽堿的合成量增多，顫搐反應增強，稱強直后增強(posttitanicpotentiation)。但在部分非去極化阻滯時，應用強直刺激后，因乙酞膽堿的合成和消除率加快，肌顫搐幅度可增強一倍以上，即謂強直后易化(posttitanicfacilitation，PTF)現(xiàn)象。4強制刺激后計數(shù)(posttitaniccountstimulatio

8、m，PTC)當肌松藥作用使TOF和單次顫搐刺激反應完全消失時，在此無反應期間，先給1Hz單次顫搐刺激，然后用50Hz強宜刺激5秒，3秒后用1Hz單次刺激16次記錄強直刺激后單次顫搐刺激反應的次數(shù)，稱PTCoPTC與T1開始出現(xiàn)時間之間的相關(guān)性很好，是較深度肌松的良好指標，并可預計神經(jīng)肌肉收縮功能開始恢復的時間。5雙爆發(fā)刺激(doubleburststimulation，DBS)連續(xù)2組0.2ms和頻率50Hz的強直刺激，每兩次間隔20m

9、s，兩組強直刺激間相隔750ms，稱DDS。如兩次短陣強直刺激有3個脈沖，則稱謂DBS3、3。但也有學者研究DBS3、2及DBS4、3。DBS的衰減與TOF的比值密切相關(guān)，應用DBS可在較深肌松條件下評價神經(jīng)肌肉傳遞功能的狀況。臨床上應用DBS還可用于沒有記錄裝置時能更敏感地用拇指感覺神經(jīng)肌肉傳遞功能的恢復程度。四、肌松藥作用監(jiān)測的臨床意義四、肌松藥作用監(jiān)測的臨床意義可指示肌肉松弛程度。判斷肌松恢復過程。監(jiān)測非去極化肌松藥阻滯和恢復過程