31個內科學經典病例分析

1、病例分析庫病例分析一病例分析一病例摘要病例摘要患者王某，46歲，女性，對稱性多關節(jié)腫痛1年，加重3月入院?；颊?無明顯原因出現雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)腫痛，伴有晨僵，每天可持續(xù)1小時，自行口服“雙氯滅痛片、強的松片”癥狀可好轉，未規(guī)律治療。近3月，出現雙肘關節(jié)，雙足跖趾關節(jié)腫痛，以上關節(jié)腫痛加重，并出現雙肘、枕部皮下結節(jié)。為進一步診治來我院。起病以來，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、個人史、月經婚育史無特殊。家族

2、史中其母患有類風濕關節(jié)炎。體格檢查：血壓13076mmHg，心肺腹無特殊陽性體征。雙肘、枕部皮膚可觸及皮下結節(jié)。，質硬，無壓痛。左手第2、3、4近端指間關節(jié)、右手第3、5近端指間關節(jié)呈梭形腫脹，左2、3、4掌指關節(jié)、右3、4、5掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)腫脹，壓痛（），雙肘關節(jié)活動受限，左足第二跖趾關節(jié)腫脹，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞5.1109L，血紅蛋白96gL，血小板538109L；尿常規(guī)：蛋白()，葡萄糖()，尿膽原()，紅

3、細胞()，白細胞()；血液生化檢查：BUN6.2mmolL，Cr96.3μmmolL，UA336.7μmmolL，ALT38UL，TP77.6gL，AlB37.4gL，Glo40.2gL；血沉76mmhr，CRP0.27mgdl；免疫系列：RF1：1280（），AKA（），ANA1：80（斑點型）；AdsDNA()。診斷診斷類風濕關節(jié)炎（病情活動期）診斷依據診斷依據:1.為中年女性，病程1年；2.對稱性多關節(jié)腫痛時間6周；3.累及手關節(jié)

4、，包括雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)，時間6周；4.3個關節(jié)區(qū)，時間6周；5.晨僵1小時，時間6周；6.類風濕結節(jié)；7.RF及AKA陽性。根據RA的診斷標準，該病例符合6條，并排除其他結締組織疾病，可以診斷為RA。下一步需要做的檢查下一步需要做的檢查1.雙手X線片。2.抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項。3.胸片。鑒別診斷及鑒別要點鑒別診斷及鑒別要點1.強直性脊柱炎：是一種以附著點炎為主要病理改變的疾病，累及中軸關節(jié)，如骶髂關節(jié)

5、、脊柱，也可有外周關節(jié)的表現，外周關節(jié)的炎癥往往不遺留關節(jié)畸形，且多以下肢大關節(jié)為主要受累關節(jié)。最初可表現為骶髂關節(jié)的破壞，后出現脊柱的活動受限，該病往往有家族聚集現象，并與HLAB27相關，也可有關節(jié)外的表現，如眼炎、心臟的表現。2.其他結締組織?。喝缦到y性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統性硬化癥均可引起關節(jié)的腫痛，但這些疾病除關節(jié)腫痛外還有本疾病所特有的特征，如系統性紅斑狼瘡可由面部紅斑、口腔潰瘍、血液及腎臟系統的損2.盤狀紅斑3.日光過

6、敏4.口腔或鼻咽部無痛性潰瘍5.非侵蝕性關節(jié)炎，有2個或2個以上的關節(jié)腫脹或積液6.漿膜炎，心包或胸膜出現摩擦音或滲液7.腎臟病變，蛋白尿0.5g天，細胞管型8.神經系統異常，有神經精神癥狀或癲癇9.血液系統異常，溶血性貧血、白細胞減少（4109L），淋巴細胞減少（1.5109L），血小板減少（100109L）10.免疫學異常，LE細胞陽性，或抗dsDNA陽性，或抗Sm抗體陽性或抗梅毒血清試驗假陽性至少持續(xù)6個月11.抗核抗體陽性下一步

7、需要做的檢查下一步需要做的檢查1.24小時尿蛋白定量；2.補體：C3、C4；3.胸片。鑒別診斷及鑒別要點鑒別診斷及鑒別要點1.類風濕關節(jié)炎：RA的關節(jié)疼痛以小關節(jié)如近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)，腕關節(jié)為主，同時伴有關節(jié)腫脹，晨僵，晚期可以出現關節(jié)畸形、僵直，典型的為鵝頸樣改變。一般無腎臟損害，AdDNA多為陰性，補體一般正常，活動期血小板往往升高。而SLE患者的關節(jié)疼痛多無畸形，無關節(jié)破壞。2.腎臟疾病：患者24小時尿蛋白5.9g，有低白蛋白

8、血癥，高脂血癥，水腫，符合腎病綜合征的診斷，結合患者多系統損害，考慮為SLE，狼瘡性腎炎所致的繼發(fā)性腎病綜合征。應該與原發(fā)性腎病綜合征，紫癜性腎炎等疾病相鑒別。3.血液系統疾?。夯颊呷毎麥p少，應于溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液系統疾病鑒別。SLE患者發(fā)生慢性貧血，少部分為溶血性貧血，粒細胞減少發(fā)生率為40%。有20%的表現為血小板減少，與血漿中存在抗血小板抗體有關。并與狼瘡活動有關。而溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜不會

9、出現系統的損害，且自身抗體往往為陰性。治療措施治療措施1.一般治療1)活動期應臥床休息。2)平時注意避免日光紫外線照射，夏天穿長袖衣服，外出打傘。3)育齡婦女采用工具避孕，避免口服避孕藥。4)病情變化應去醫(yī)院檢查，及時治療。2.藥物治療使用大劑量的皮質類固醇，如甲基強的松龍120mg日，連續(xù)使用35天后改為1mgkg日；因為有腎臟損害，加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺，1.0g月，連續(xù)68月。因為有明顯的血小板減少，還可以使用雄激素、長春新堿。