乳腺炎病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號：00000000姓名：性別：女年齡：25歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：199201證件號碼：工作單位：暫無職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關(guān)系：配偶入院日期：20171014病歷完成日期：20171023病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主訴：主訴：左側(cè)乳房腫痛一周余現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于一周前因停止哺乳后，左側(cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼痛，無發(fā)熱，自行給予按摩，熱敷抗炎.對癥.處理病情

2、稍有好轉(zhuǎn)未作特殊處理病情時(shí)好時(shí)壞。未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加重，今為求診治，前來我院，門診以“乳腺炎”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，易驚醒，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。即往史：即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”傳染病史；否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史。無手術(shù)、外傷史；無輸血及獻(xiàn)血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：個(gè)人史：生于本地，無長期外地久居史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無其

3、它不良嗜好。月經(jīng)史月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：45天，間隔天數(shù)：2830天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史?；橛罚夯橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：家族史：父母均體健，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T36.5℃P80次分R20次分BP11060mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等

4、圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音，心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音。腹部隆起，無腹壁

5、靜脈曲張，未見腸型及蠕醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號：000000222017101418:40首次病程記錄患者喬繼萍，女，25歲，以“左側(cè)乳房腫痛一周余”為主訴入院?；颊哂谝恢芮耙蛲Ｖ共溉楹?，左側(cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼痛，無發(fā)熱，自行給予按摩，熱敷抗炎.對癥.處理病情稍有好轉(zhuǎn)未作特殊處理病情時(shí)好時(shí)壞。未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加重，今為求診治，前來我院，門診以“急性乳腺炎”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，

6、易驚醒，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。入院查體：T36.5℃P80次分R20次分BP11060mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無

7、腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：乳腺炎（左側(cè)）。診斷依據(jù)

8、：1.根據(jù)主述及現(xiàn)病史；2.血常規(guī)：RBC:4.731012LWBC:11.3109LHb:142gLPLT：265109L；心電圖示：心電軸正常；彩超示：乳腺炎性改變。診療計(jì)劃：患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予抗炎；中成藥：清熱解毒，活血化瘀；局部封閉以及對癥支持治療。住院醫(yī)師：201710158：30今日查房，患者自訴左側(cè)乳房脹痛較前好轉(zhuǎn)。無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。雙肺呼吸音清，雙肺聽診未聞及痰鳴音及濕性羅音，腹軟平

9、坦，腹壁無靜脈曲張。查體：T36.6℃，神志清，精神一般，睡眠欠佳，飲食差，二便正常。余無不適，今日治療繼續(xù)按原方案執(zhí)行。主治醫(yī)師：201710178:00今日查房，患者自訴左側(cè)乳房脹痛較前進(jìn)一步減輕。無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T：36.8℃，神志清，精神尚可，心肺聽診可，腸鳴音可。睡眠及飲食尚可，二便正常。余無不適，今日醫(yī)囑給予停用“局部封閉療法”，余治療暫無更改。住院醫(yī)師：201710208:00今日查房，患者自訴左側(cè)乳