128層ct冠脈成像診斷

1、亳州市人民醫(yī)院影像中心,128層CT冠狀動(dòng)脈成像,影像中心 夏俊立,亳州市人民醫(yī)院影像中心,冠狀動(dòng)脈解剖,心肌由冠狀動(dòng)脈供血，然后由冠狀靜脈回流至右心房。冠狀動(dòng)脈起自升主動(dòng)脈，位于主動(dòng)脈瓣環(huán)上約7mm，相當(dāng)于主動(dòng)脈瓣游離緣水平發(fā)出。冠狀動(dòng)脈開(kāi)口可呈圓形、卵圓形或狹小裂縫。左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直接約5~7mm，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口約1.5~3mm。有時(shí)左冠狀動(dòng)脈前降支和回旋支可分別開(kāi)口于主動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口可能闕如，或開(kāi)口于左冠竇內(nèi)。,亳州市人民醫(yī)

2、院影像中心,,左冠狀動(dòng)脈 （LMA）起自主動(dòng)脈的左冠狀動(dòng)脈竇，主干甚短，長(zhǎng)約5~20mm，表面有少量脂肪組織覆蓋，走行于主肺動(dòng)脈后方和左心耳之間, 不易顯露。主干到達(dá)主肺動(dòng)脈左側(cè)時(shí)分成兩個(gè)主支：沿室間溝向下者稱前降支；沿左房室溝到達(dá)左室后壁者稱回旋支。,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,前降支 （LAD）前降支為左冠狀動(dòng)脈的直接延續(xù)，沿前室間溝下行至心尖部，多數(shù)經(jīng)心尖切跡繞至膈面，達(dá)后室間溝下1/3。沿途發(fā)出多條主要分支。,亳州市人民醫(yī)院影

3、像中心,,回旋支（LCX）回旋支起自左主干，開(kāi)始沿左心耳內(nèi)側(cè)，然后沿左房室溝向左，繞至心臟后面的左室膈面。約10％的成人回旋支到達(dá)后室間溝形成后降支，稱為“左優(yōu)勢(shì)型”冠狀動(dòng)脈分布。,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,回旋支的主要分支有：1．竇房結(jié)支：約45%的回旋支發(fā)出竇房結(jié)支，走行于左心房頂，繞至上腔靜脈的右側(cè)供應(yīng)竇房結(jié)。2．左心房支：供應(yīng)左心房。3．左心室前支：分布于左心室前壁的心底部分。4．鈍緣支（OM）：可有數(shù)支，分布于左心室

4、側(cè)緣。5．左心室后支：分布于左心室后壁近側(cè)緣。,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,右冠狀動(dòng)脈 （RCA）起自主動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈竇，起始段常被右心耳遮蓋，走行于右房室溝內(nèi)，其前半段位于右心室前方，手術(shù)便于顯露，其后端繞至心臟右后方達(dá)后室間溝，在心臟十字交叉處成90°轉(zhuǎn)向下，形成后降支并發(fā)出室間隔后動(dòng)脈，供應(yīng)室間隔后部血運(yùn)。在右冠狀動(dòng)脈走行過(guò)程中還發(fā)出竇房結(jié)支，右心室圓錐支、右房支、右心室支，邊緣支，房室結(jié)支等。,亳州市人民醫(yī)院影像中心

5、,,1． 竇房結(jié)支：供應(yīng)竇房結(jié)。 2． 右圓錐支：分布于右室漏斗部3． 右心房支：分布到右心房。 4． 左心房支：分布到左心房后部。 5． 右心室前支：分布到右心室前部。 6． 銳緣支（AM）：分布于右心室側(cè)緣。 7． 右心室后支分布于右心室后部。 8． 左心室后支（后側(cè)支 PL）： ：分布于左心室后部。 9． 后室間隔支（后降支 PDA）：分布于室間隔后部。,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,,亳州

6、市人民醫(yī)院影像中心,64排CT在心臟病變檢查中的應(yīng)用,一、冠脈左右優(yōu)勢(shì)的判斷二、冠脈斑塊的診斷三、對(duì)冠脈開(kāi)口變異的診斷四、對(duì)冠脈心肌橋的診斷五、對(duì)血管變異的診斷六、對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤以及冠狀動(dòng)脈夾層的診斷七、對(duì)心臟腫瘤的診斷八、其他心臟疾病的診斷,亳州市人民醫(yī)院影像中心,64排CT冠狀動(dòng)脈成像,簡(jiǎn)便易行，安全可靠，風(fēng)險(xiǎn)小的無(wú)創(chuàng)檢查顯示冠狀動(dòng)脈主要節(jié)段，遠(yuǎn)端和側(cè)支美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)雜志發(fā)表研究結(jié)果： 狹窄程度 50%

7、 >75% 特異性 97%， 敏感性 79% 73% 80% 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高,亳州市人民醫(yī)院影像中心,癥狀不典型的可疑冠心病患者，如果CT檢查陰性，基本可以排除冠心病沒(méi)有冠心病癥狀的瓣膜病患者心外科換瓣前，替代常規(guī)的經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影暫不愿接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的冠心病患者，64排CT初步評(píng)價(jià)病變嚴(yán)重程度及預(yù)后,亳州市人民醫(yī)院影像中心,圖像重建模式,容積再現(xiàn)

8、（VR）最大密度投影（MIP）多平面重建（MPR）曲面重建,亳州市人民醫(yī)院影像中心,64排CT冠狀動(dòng)脈成像不足之處,對(duì)狹窄程度的精確定量能力不足，不能滿足介入心臟病醫(yī)師或心外科醫(yī)師確切了解冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和血液動(dòng)力學(xué)的要求嚴(yán)重鈣化影響冠狀動(dòng)脈CT的準(zhǔn)確度心律失常尤其是房顫影響冠狀動(dòng)脈CT檢查,亳州市人民醫(yī)院影像中心,正常冠脈的CT影像,亳州市人民醫(yī)院影像中心,亳州市人民醫(yī)院影像中心,亳州市人民醫(yī)院影像中心,亳州市人民醫(yī)院影像

9、中心,亳州市人民醫(yī)院影像中心,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,亳州市人民醫(yī)院影像中心,冠脈左、右優(yōu)勢(shì)的判斷,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,左、右冠狀動(dòng)脈分布的范圍有些差異，根據(jù)冠狀動(dòng)脈后降支的來(lái)源，可分為3種冠狀動(dòng)脈類型。來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈者稱為“右優(yōu)勢(shì)型”，中國(guó)人約占65.7%。來(lái)源于回旋支者稱為左優(yōu)勢(shì)型”，中國(guó)人約占5.6%。左、右冠狀動(dòng)脈均有后降支者稱為“中間型”或“均衡型”，中國(guó)人約占28.7% 。,亳州市人民醫(yī)院

10、影像中心,,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,對(duì)斑塊的評(píng)估,能對(duì)冠狀動(dòng)脈的斑塊的大小、形態(tài)和位置進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)也可以對(duì)斑塊的成分進(jìn)行評(píng)估：對(duì)于判斷斑塊破裂的危險(xiǎn)性很有價(jià)值軟斑塊平均CT值20HU纖維斑塊平均CT值84HU鈣化斑塊平均CT值>130HU,亳州市人民醫(yī)院影像中心,冠狀動(dòng)脈斑塊的病理學(xué)演變,Ⅰ 期：動(dòng)脈粥樣硬化前期：?jiǎn)魏思?xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞表面并向血管內(nèi)膜遷移。Ⅱ 期：脂紋和脂斑：在局部血管內(nèi)膜被充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞（泡沫

11、細(xì)胞）浸潤(rùn)，一小部分為富含脂質(zhì)的平滑肌細(xì)胞侵及。Ⅲ 期：細(xì)胞外和泡沫細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)以及平滑肌細(xì)胞的數(shù)量已增加。Ⅳ 期：細(xì)胞外脂質(zhì)匯合到斑塊中心，平滑肌細(xì)胞在脂核外面形成包膜。,亳州市人民醫(yī)院影像中心,穩(wěn)定斑塊,冠狀動(dòng)脈斑塊的分類,不穩(wěn)定斑塊,斑塊的纖維帽完整，其內(nèi)平滑肌細(xì)胞豐富，脂核所占比例小，斑塊合并鈣化甚至全部纖維化。,脂核所占斑塊體積超過(guò)40％，伴大量的巨噬細(xì)胞，斑塊內(nèi)無(wú)膠原纖維，斑塊帽薄且平滑肌細(xì)胞數(shù)量少，斑塊容易受侵蝕和發(fā)生破

12、裂，形成血栓突向管腔。,亳州市人民醫(yī)院影像中心,對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的評(píng)估,冠狀動(dòng)脈斑塊的部位、范圍冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)冠狀動(dòng)脈病變部位的形態(tài)學(xué)改變，包括狹窄程度、重塑情況。,亳州市人民醫(yī)院影像中心,冠脈軟斑塊,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,,,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,軟斑塊,,,,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,冠脈混合密度斑塊,亳州市人民醫(yī)院影像中心,軟斑塊包繞小鈣化灶,亳州市人民醫(yī)院影像中心,右冠混合密度斑塊,,亳

13、州市人民醫(yī)院影像中心,多發(fā)混合斑塊與DSA的比較,亳州市人民醫(yī)院影像中心,冠脈硬斑塊,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,冠脈開(kāi)口變異的診斷,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,右冠起源于左側(cè)冠狀竇,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,左冠起源于右冠狀竇,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,右冠開(kāi)口于竇外,亳州市人民醫(yī)院影像

14、中心,,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,左冠開(kāi)口于竇外,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,回旋支缺如,亳州市人民醫(yī)院影像中心,并行LM（LAD及LCX分別起源于左冠竇）,亳州市人民醫(yī)院影像中心,對(duì)冠脈血管迂曲的診斷,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,對(duì)壁冠狀動(dòng)脈（肌橋）的診斷,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,前降支明顯狹窄的肌橋,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,

15、對(duì)支架術(shù)后的復(fù)查,亳州市人民醫(yī)院影像中心,對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的評(píng)估,無(wú)創(chuàng)性觀察和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架的通暢程度無(wú)創(chuàng)性觀察和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架的形態(tài)或變形程度,亳州市人民醫(yī)院影像中心,對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的評(píng)估,亳州市人民醫(yī)院影像中心,支架術(shù)后斷裂,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,支架內(nèi)狹窄,左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜局限性過(guò)度增生伴狹窄,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,支架內(nèi)狹窄,左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜彌漫性過(guò)度增生伴狹窄,亳州市人民醫(yī)院影像中心,對(duì)冠狀動(dòng)脈搭

16、橋術(shù)后的評(píng)估,心臟搭橋手術(shù)是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或用人造血管，一端與冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端吻合，一端與升主動(dòng)脈吻合，使血液繞過(guò)梗阻部分繼續(xù)前行的手術(shù)方法。也可同時(shí)在一根靜脈上開(kāi)幾個(gè)側(cè)孔分別與幾支冠狀動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合，這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋。心臟搭橋手術(shù)通常在全身麻醉低溫、體外循環(huán)、心臟停止跳動(dòng)的情況下進(jìn)行 。,亳州市人民醫(yī)院影像中心,對(duì)心臟血管術(shù)后的隨訪,亳州市人民醫(yī)院影像中心,對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的評(píng)估,亳州市

17、人民醫(yī)院影像中心,64排CT與冠脈造影的診斷價(jià)值比較,亳州市人民醫(yī)院影像中心,二者檢查結(jié)果一致,,,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,對(duì)于斑塊性質(zhì)確定冠造不如CT,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,心率過(guò)快CT不如冠造,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,開(kāi)口變異的顯示冠造不如CT,,亳州市人民醫(yī)院影像中心,64排CT的優(yōu)勢(shì),1、64排CT對(duì)于冠脈開(kāi)口變異，能很好的顯示血管的開(kāi)口情況，而開(kāi)口變異使冠脈造影難度增大，甚至失敗。2、64排CT能很好的確定冠脈斑塊的

18、性質(zhì)，而冠脈造影確定斑塊性質(zhì)困難3、64排CT能顯示冠脈以外的病變：如肌橋、腫瘤等，而冠脈造影則顯示困難,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,4、64排CT可對(duì)冠脈進(jìn)行任意角度觀察，充分顯示病變5、64排CT危險(xiǎn)性小、程序簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、不住院病人容易接受。6、64排CT對(duì)于支架及搭橋術(shù)后復(fù)查優(yōu)勢(shì)明顯,亳州市人民醫(yī)院影像中心,冠脈造影的優(yōu)勢(shì),1、冠脈造影顯示的血管較為豐富，能看到血管的各級(jí)分支，有利于了解側(cè)支循環(huán)情況，確定后續(xù)治療的選擇，而

19、64排CT則只能顯示主干血管和較大的分支血管。2、64CT檢查對(duì)病人心率、閉氣、體重等身體條件要求較高，經(jīng)常造成檢查圖像顯示不清，甚至檢查失敗，而冠脈檢查一般都能完成檢查，檢查成功率遠(yuǎn)大于64排CT,亳州市人民醫(yī)院影像中心,,3、冠脈造影發(fā)現(xiàn)問(wèn)題馬上可進(jìn)行介入治療，而64排CT不能進(jìn)行進(jìn)一步的治療，因此對(duì)于急診懷疑心梗的病人應(yīng)首先冠脈造影4、冠脈造影圖像不理想時(shí)可多次推注造影劑檢查，而64排CT不方便重復(fù)檢查,亳州市人民醫(yī)院影像中心