內(nèi)科學(xué)肺栓塞教案

1、學(xué)習(xí)目標(biāo),（一）了解肺血栓栓塞癥的流行病學(xué) 和危險(xiǎn)因素 （二）熟悉肺血栓栓塞癥病因和發(fā)病 機(jī) 理 （三）掌握肺血栓栓塞癥診斷和治療,肺栓塞（pulmonary embolism）,是指各種栓子（嵌塞物質(zhì)）進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)為其發(fā)病原因所引起的病理變化或臨床一組疾病狀態(tài)。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡

2、、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。,,栓子,,栓子,名詞與定義,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)肺梗死 (pulmonary infarction,PI)深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)肺動(dòng)脈血栓形成：(i

3、n situ pulmonary thrombosis)。,靜脈血栓栓塞癥現(xiàn)代概念,流行病學(xué),肺血栓栓塞是常見(jiàn)病PTE的特點(diǎn)是三高： 高發(fā)病率 高死亡率，20%~30% 高誤、漏診率，70%~90% “多發(fā)而少見(jiàn)”不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過(guò)濫未能積極開(kāi)展預(yù)防正確診斷、及時(shí)治療、死亡率可大幅下降,學(xué)習(xí)目標(biāo),（一）了解肺血栓栓塞癥的流行病學(xué) 和

4、危險(xiǎn)因素 （二）熟悉肺血栓栓塞癥病因和發(fā)病 機(jī) 理 （三）掌握肺血栓栓塞癥診斷和治療,靜脈血栓栓塞癥---從深靜脈血栓形成到肺栓塞,導(dǎo)致VTE的三大影響因素,1856年Virchow指出：血流的瘀滯、血管壁的損傷及高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素。,病理、病 理 生 理,病 理,PTE的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路：最多見(jiàn)上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)〉單發(fā)，雙

5、側(cè)〉單側(cè)下肺〉上肺，右側(cè)〉左側(cè)肺梗死 少見(jiàn),病 理 生 理,機(jī)械阻塞的作用 —直接影響呼吸系統(tǒng)及心血管的功能神經(jīng)體液因素 —導(dǎo)致多種功能和代謝變化,病 理 生 理,對(duì)呼吸功能的影響 —肺梗死 —肺不張 —支氣管痙攣 —通氣/血流比例失調(diào),病 理 生 理,對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 —肺動(dòng)脈高壓

6、 —右心功能障礙 —左心功能障礙,神經(jīng)體液介質(zhì)的變化,血栓栓子,血小板脫顆粒,血管活性物質(zhì),肺神經(jīng)受體,呼吸困難咳嗽心率加快,肺非呼吸代謝功能,血小板活化因子血小板脂膜產(chǎn)生的12—脂氧化酶,激活中性粒細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)和氧自由基,血管收縮，血管通透性,腺嘌呤 二磷酸腺苷核苷酸 兒茶酚胺組織胺 前列腺素H2緩激肽 FDP5-羥色胺 血小板活化因子,,,

7、,,,,,,,損傷,刺激,釋放,,肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭,,病理及病理生理小結(jié),影響臨床過(guò)程與結(jié)果,栓子的大小和數(shù)量多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間基礎(chǔ)心肺的儲(chǔ)備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢 ——影響臨床過(guò)程與結(jié)果,臨 床 表 現(xiàn),? 呼吸困難（84-90%）? 胸痛（40

8、-70%） —胸膜炎性胸痛 —心絞痛樣胸痛? 暈厥（11-20%） ? 咯血（11-30%）,? 煩躁不安，驚恐，瀕死感? 心悸? 咳嗽，喘息? 其他,,,癥狀—表現(xiàn)多樣，缺乏特異性,臨 床 表 現(xiàn),? 呼吸急促（70%） ? 心動(dòng)過(guò)速（30-40%） ? 血壓變化 ? 發(fā)熱（43%） ? 發(fā)紺（11-16%） ? 哮鳴音（5%）

9、，濕羅音（18-51%）,? 胸膜炎的相應(yīng)體征? 肺動(dòng)脈高壓的體征 ? 右心擴(kuò)大的體征 ? 右心功能不全的體征 ? 深靜脈血栓形成的體征,體 征,巨大肺栓塞,常于手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：患者突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積

10、液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。,肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn),1.突然發(fā)生的呼吸困難2.肺部聽(tīng)診可正常和有少數(shù)濕啰音3.肺動(dòng)脈造影：小血栓4.通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張),,肺梗死的臨床表現(xiàn),1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2. 阻塞血管的血栓3. 胸片示左肋膈角契形陰影4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可

11、伴有咯血。,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,盆腔靜脈區(qū)反復(fù)脫落小栓子，引起反復(fù)肺栓塞。肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，使纖溶活性降低，血栓不易清除。 胸片：肺心病表現(xiàn)：右心室擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化：肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化ECG 示：右心室肥厚，心電軸右偏,The signs of DVT,患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹 加重 >50%無(wú)自覺(jué)癥狀體征,下肢深靜

12、脈血栓形成的臨床表現(xiàn),下肢局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、腘部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。 Homan 氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過(guò) 3 cm（測(cè)定部位于脛骨粗隆下 10 cm）,肺栓塞后非特異的臨床表現(xiàn),（1）發(fā)熱：肺栓塞后發(fā)熱常見(jiàn)，早期高熱（> 39oC），低熱可一周以上。但發(fā)熱6日以上者應(yīng)除外其它疾病。 （2）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。 （3）急

13、性腹痛：如有橫膈胸膜炎或充血性臟器腫大時(shí)可伴有急性腹痛。（4）無(wú)菌性肺膿腫。（5）無(wú)癥狀的肺部結(jié)節(jié)。肺梗塞后綜合征: 肺栓塞后5-15天出現(xiàn)類似心肌梗塞后綜合征，如發(fā)熱、胸骨后疼痛、胸膜炎、白細(xì)胞增多及血沉快等。,診 斷,肺栓塞的癥狀及體征均不具有特異性 要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題——腦中有“弦” 需及時(shí)行輔助檢查確診,輔 助 檢 查,血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖D-二聚體

14、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA)核素肺通氣/灌注掃描磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)肺動(dòng)脈造影（PAA),血 氣 分 析,低氧血癥 低碳酸血癥 肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大 P(A-a)O2=150-1.25×PaCO2-PaO2,心 電 圖,V 1-4T波改變和ST段異常（42%） SⅠQⅢ TⅢ征 完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 肺型P波 電軸右偏 — 注意動(dòng)態(tài)觀察心電

15、圖的變化,心 電 圖,胸部X線平片,異常率約占84% —肺血管紋理變細(xì)，稀疏或消失 —肺野局部浸潤(rùn)影 —以胸膜為基底的實(shí)變影 —患側(cè)膈肌抬高 —胸腔積液 —右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?—肺動(dòng)脈段膨隆 —右心室增大,胸部X線平片,超聲心動(dòng)圖,直接顯示肺動(dòng)脈主干的栓塞右室壁運(yùn)動(dòng)減弱右室及右房增大主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣返流速度增加下腔靜脈內(nèi)徑

16、增大 —這些征象說(shuō)明肺動(dòng)脈高壓，右室 高 負(fù) 荷，肺原性心臟病，提示或高度 懷疑 PTE，但不能作為PTE的確診標(biāo)準(zhǔn)。,超聲心動(dòng)圖,無(wú)創(chuàng)傷，簡(jiǎn)便易行，可隨時(shí)在床邊進(jìn)行鑒別診斷意義判斷溶栓療效的重要方法 外周血管超聲檢查—探測(cè)到下肢深靜 脈血栓 床旁超聲檢查是急診情況下最重要 最實(shí)用的診斷工具,超聲心動(dòng)圖,D-二聚體(D-Dimer,DD),交聯(lián)纖

17、維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物敏感性92-100%，特異性40-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)，ELISA:500ug/l作為溶栓治療的檢測(cè)和療效判斷的指標(biāo)判別新舊血栓,觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管DD正常，還應(yīng)進(jìn)行其他檢查,CT肺動(dòng)脈造影(CTPA),敏感性為90-100%，特異性為92-100%無(wú)創(chuàng)檢查肺栓塞診斷的首選方法（2003，英國(guó)胸科學(xué)會(huì)）,CT肺動(dòng)脈造影(CTPA),直接

18、征象 —管腔部分或完全性充盈缺損 —漂浮征，軌道征 —管壁不規(guī)則 —血栓鈣化,CT肺動(dòng)脈造影(CTPA),間接征象 —馬賽克征 —肺梗死征象 —胸腔積液 —主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張 —右心擴(kuò)大,CT肺動(dòng)脈造影(CTPA),CT肺動(dòng)脈造影(CTPA),核素肺通氣/灌注掃描,肺灌注掃描 —應(yīng)用99mTc標(biāo)記的人血清白蛋白微粒（

19、直徑 在20~90μm之間）靜脈注射，可一過(guò)性嵌 頓在肺毛細(xì)血管或肺小動(dòng)脈內(nèi)，而嵌頓的微 粒數(shù)量與局部肺血流量成正比，通過(guò)體外測(cè) 定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量,肺通氣顯像 —是將放射性惰性氣體或氣溶膠吸入氣 道和肺泡內(nèi),用放射性顯像裝置體外 探測(cè)雙肺內(nèi)的放射性分布。,核素肺通氣/灌注掃描,陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)或2個(gè)以上

20、呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，或出現(xiàn)多發(fā)性亞肺段分布的灌注缺損。肺通氣顯像正常，灌注缺損區(qū)通氣顯像有明顯放射性充填，即所謂V/Q不匹配。多數(shù)同時(shí)存在下肢深靜脈顯像異常。 如三項(xiàng)同時(shí)滿足，肺栓塞診斷的準(zhǔn) 確性可達(dá)96%以上。,陰性標(biāo)準(zhǔn)肺血流灌注未見(jiàn)異常；或灌注缺損區(qū)不呈肺段分布，形態(tài)不規(guī)則，且通氣異常區(qū)域與灌注缺損區(qū)分布一致，即V/Q匹配。 肺灌注異常，但X線胸片可見(jiàn)心影增大，縱膈影抬高，胸膜增厚，胸腔積液

21、，肺實(shí)質(zhì)病變和肺大皰等病變，其病變部位與灌注異常部位一致。,通氣掃描,灌注掃描,核素肺通氣/灌注掃描,,磁共振成像肺動(dòng)脈造影（MRPA),敏感性為75-100%，特異性為95-100%對(duì)亞肺段栓塞的診斷受限常見(jiàn)的肺栓塞征象類似肺動(dòng)脈造影適用于碘造影劑過(guò)敏的患者,掃描失敗,MRA第一時(shí)像,MRA第二時(shí)像,評(píng)價(jià)：磁共振檢查技術(shù)要求高，影響因素多。如果技術(shù)成 功，是很有價(jià)值的檢查方法。實(shí)際應(yīng)用推廣要努力,肺動(dòng)脈造影(PA),直接征象

22、: --血管內(nèi)造影劑充盈缺損 --血管樹(shù)修剪征 --造影劑排空延遲間接征象 --造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,靜脈回 流延遲,肺動(dòng)脈造影(PA),敏感性98%,特異性95-98%有創(chuàng)檢查臨床需求減少,診 斷,根據(jù)臨床情況疑診PTE —危險(xiǎn)因素，臨床癥狀；ECG，X線胸片 —D-Dimer檢測(cè) —超聲檢查

23、：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排確診檢查 —核素V/Q,CTPA,MRPA,PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素—求因 ——中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦,臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表,急性肺栓塞診斷流程圖,肺栓塞的臨床分型,大面積PTE:臨床表現(xiàn)為休克或低血壓 —標(biāo)準(zhǔn):ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg， 持 續(xù)15min以上，除外其他引起血壓下降的因素非大

24、面積PTE: —次大面積PTE:有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖 表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱,鑒別診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病肺炎特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥其他原因所致的休克,急性肺栓塞治療,急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)

25、臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)。,急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層,危險(xiǎn)度分層的常用指標(biāo),急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層,治 療,一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 栓溶治療 抗凝治療 介入治療 手術(shù)治療,治 療,一般處理 —監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療 —吸氧 —呼吸支持—無(wú)創(chuàng)，勿做氣管切開(kāi) —血管活性藥

26、物：多巴胺，多巴酚丁胺等,溶 栓 治 療,,目的： —溶解肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，迅速降低肺動(dòng)脈 壓，改善右心功能 —減少或消除對(duì)左室舒張功能影響改 善左心功能及心源性休克 —改善肺灌注，預(yù)防慢性肺動(dòng)脈高壓 及遠(yuǎn)期預(yù)后 —溶解深靜脈血栓、防止反復(fù)栓塞,溶 栓 治 療,適應(yīng)癥 —大面積PTE

27、 —次大面積PTE時(shí)間窗 —<2周 —<3周 —越早越好（國(guó)內(nèi)<1周療效達(dá)90%）,溶栓治療禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥：6個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥：①2周內(nèi)大手術(shù)、器官活檢或不易壓迫的血管穿刺；②2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；③10天內(nèi)胃腸道出血；④15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；⑥收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mm

28、Hg ；⑦心肺復(fù)蘇術(shù)后；⑧血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；⑨妊娠、分娩后2周之內(nèi)的；⑩感染性心內(nèi)膜炎；11嚴(yán)重肝腎功能不全；12糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；13明確慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓而無(wú)近期新發(fā)肺栓塞,溶栓藥物,尿激酶（UK)鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA),溶栓方案,UK：負(fù)荷量4400IU/Kg，靜注10min，隨 后以2200IU/(Kg.h)持續(xù)靜滴12hUK ：2000

29、0IU/Kg持續(xù)靜滴2hSK： 250000IU靜注30min，隨后以 100000IU/(Kg.h)持續(xù)靜滴24hrtPA：50mg持續(xù)靜滴2h,溶 栓 治 療,溶栓后每4小時(shí)測(cè)定APTT，低于正常值的兩倍時(shí)，開(kāi)始肝素治療肝素治療后1-2天加用華發(fā)林，起始劑量3-5mg與肝素/低分子肝素至少重疊4－5d。當(dāng)連續(xù)2d　INR達(dá)2.5(2－3)，或PT至1.5-2.5倍時(shí)，即可停用肝素。達(dá)到治療水平前，每

30、日測(cè)INR。溶栓完畢后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)評(píng)估療效。,抗凝治療的目的,阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通過(guò)機(jī)體內(nèi)源纖溶作用使已存在的血栓縮小或溶解,抗凝治療的意義,迅速改善消除PTE癥狀降低急性PTE病死率減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥降低PTE復(fù)發(fā)率醫(yī)療費(fèi)用較低,抗凝治療的適應(yīng)癥,不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙及右心功能不全的非大面積急性PTE非近端肢體的DVT臨床高度懷疑PTEPTE溶栓后的抗凝治療,抗凝

31、治療的禁忌癥,活動(dòng)性內(nèi)臟出血凝血機(jī)制障礙血小板減少癥（<100 × 109）嚴(yán)重的未控制的高血壓（180/110mmHg)急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全,臨床常用抗凝藥物,普通肝素 低分子肝素 華發(fā)林,普通肝素的使用方法,持續(xù)靜脈泵入：首劑負(fù)荷量80u/Kg(或3000-5000u靜推）繼之以18u/Kg/h泵入間歇皮下注射：一般先靜注3000-5000u，然后按250u/ Kg， q12h皮下注射

32、,普通肝素的使用方法,監(jiān)測(cè)APTT調(diào)整肝素用量關(guān)注肝素引起的血小板減少癥（HIT),低分子肝素,根據(jù)體重給藥不同低分子肝素的計(jì)量不同監(jiān)測(cè)血漿抗Ⅹa因子的活性,華 發(fā) 林,在肝素/低分子肝素應(yīng)用后第1-3天加用初始劑量為3-5mg/d與肝素重疊4-5天INR達(dá)2.0-3.0或PT達(dá)1.5-2.5倍時(shí)停用肝素達(dá)治療水平前每日測(cè)定INR，其后2周每周監(jiān)測(cè)2-3次，以后每周1次或更少,出院隨訪,患者出院后開(kāi)始每周監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)PT

33、維持在1.5-2.5倍時(shí)，每2-4周監(jiān)測(cè)PT及相關(guān)輔助檢查情況，并調(diào)整華法林劑量1次。 一般抗凝治療3-6個(gè)月。危險(xiǎn)因素短期消除的3月，來(lái)源不明的首發(fā)者6月，復(fù)發(fā)、合并肺心病、危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，12月以上，甚至終生。,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),適應(yīng)證： —大面積PTE：肺動(dòng)脈主干或主要分支次 全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者 —有溶栓禁忌證 —經(jīng)溶栓或其它積極的內(nèi)科治療無(wú)效,肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓,適應(yīng)癥

34、 ——大面積PTE ——存在溶栓和抗凝治療禁忌 ——經(jīng)溶栓和抗凝治療無(wú)效 ——缺乏手術(shù)條件,下腔靜脈濾器植入術(shù),適應(yīng)證： —下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出 血并發(fā)癥 —經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTE —伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE; —近端大塊血栓溶栓前； —伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE； —行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫