呼吸暫停試驗判定腦亡安全性及倫理問題

1、呼吸暫停試驗判定腦死亡安全性及倫理問題,中國人民解放軍總醫(yī)院第309臨床部ICU 馬朋林,Overview,腦死亡的判定 不同方法的比較 動物實驗 臨床研究 有關倫理問題,1、腦死亡的判定,定義：包括腦干在內的全腦功 能喪失不可逆 臨床判定： 1、深昏迷（原因明確） 2、腦干反射消失 3、無自主呼吸,自主呼吸的判定方法(1),

2、經典脫機實驗（2019 ANS） 純氧通氣10分鐘 (PaO2>200mmHg） 斷開呼吸機，以6 L/分鐘氧氣經氣管 導管吹入8分鐘，待PaCO2上升超過 60 mmHg后（4~8分鐘）繼續(xù)觀察1 分鐘，記錄呼吸動作。,,臨床并發(fā)癥,高碳酸血癥 低血壓 心率失常 肺動脈高壓氣胸,低頻通氣：1-2次/分鐘機械通氣

3、 影響試驗可靠性 達到目標值時間延長,自主呼吸的判定方法(2),,人工CO2吸入（Lang） 縮短試驗時間 增加試驗敏感性 減少并發(fā)癥,自主呼吸的判定方法(3),,2、不同呼吸暫停試驗方法比較,Part 1動物試驗,實驗組（腦死亡）：N=6對照組（非腦死亡）：N=4,雜種犬腦死亡動物模型,呼吸暫停試驗方法——傳統(tǒng)

4、方法,條 件：1. T>36.5℃；2. SBP>90mmHg； 3. PaCO2 35-40mmHg；4.無藥物影響試驗步驟：1. 純氧通氣10分鐘 (PaO2>200mmHg） 2. 斷開呼吸機，以6 L/分鐘氧氣經氣管 導管吹入8分鐘，待PaCO2上升超

5、過 60 mmHg后（4~8分鐘）繼續(xù)觀察1 分鐘，記錄呼吸動作。,呼吸暫停試驗方法——吸入CO2方法,氣管插管末端連接‘T’型管，并分別與呼吸機回路及CO2氣體管路連接。根據(jù)血氣結果調整呼吸機參數(shù)使PaCO2維持在35-40 mmHg，試驗開始以100%純氧機械通氣10分鐘后（PaO2>200mmHg，預氧合）不斷離呼吸機，打開

6、CO2閥門向吸入氣中混入1.5 升/分鐘 CO2 1分鐘，使PaCO2上升超過60 mmHg后，斷開呼吸機，以6 升/分鐘氧氣經氣管導管吹入，繼續(xù)觀察呼吸動作1分鐘。,試 驗 結 果（1）,圖 例 說 明 試驗A：傳統(tǒng)方法 A0：FiO2 100%機械通氣10分鐘 A1：脫機，吸入O2 6L/Min 4分鐘 A2：吸入O2 6L/Min 8分鐘試驗B：吸入 CO2 法

7、 B0：FiO2 100%機械通氣10分鐘 B1：吸入CO21分鐘 B2：脫機，吸入O2 6L/Min 1分鐘,Apnea testing 對循環(huán)的影響,Apnea testing 對HR 的影響,Apnea testing 對Pawp 的影響,Apnea testing 對PAP 的影響,Apnea testing 時血氣變化,Apnea testing 時血氣變化,Apnea testing 時血氣

8、變化,A組：傳統(tǒng)方法, S1: FiO2 100%機械通氣10分鐘；S2：吸入O2 6L/Min 4分 鐘；S3：吸入O2 6L/Min 8分鐘B組：吸入CO2法，S1：FiO2 100%機械通氣10分鐘；S2：吸入CO21分鐘； S3：脫機，吸入O2 6L/Min 1分鐘。,試 驗 結 果（2）,為排除血管活性藥物對觀察指標的影響，本研究在麻醉、足量肌松劑（琥珀酰膽堿）靜脈滴注條件下

9、，觀察呼吸暫停試驗對實驗犬（N=6）循環(huán)、血氣及組織氧代謝的影響。,試驗A：傳統(tǒng)方法 S1：FiO2 100%機械通氣10分鐘 S2：脫機，吸入O2 6L/Min 4分鐘 S3：吸入O2 6L/Min 8分鐘 S4：重新機械通氣后4分鐘試驗B：吸入 CO2 法 S1：FiO2 100%機械通氣10分鐘 S2：吸入CO21分鐘

10、 S3：脫機，吸入O2 6L/Min 1分鐘 S4：重新機械通氣后4分鐘,基礎值：試驗A或B開始前所測定值,Apnea testing 時血氣變化,Apnea testing 時血氣變化,Apnea testing 時血氣變化,Apnea testing 對循環(huán)的影響,Apnea testing 對循環(huán)的影響,Apnea testing 對循環(huán)的影響,Apnea testing 對循環(huán)的影響,Apnea testing

11、 對血乳酸的影響,2、不同呼吸暫停試驗方法比較,Part 2臨床研究,Apnea testing 臨床觀察,共進行13例腦死亡病人呼吸暫停試驗 其中試驗結果: 陽性12例 陰性1例,呼吸暫停試驗對HR的影響,N=12,呼吸暫停試驗對Pawp的影響,N=12,(mmHg),呼吸暫停試驗對MAP的影響,N=12,(mmHg),呼吸暫停試驗對PAP的影響,N=12,(mmHg),呼吸暫停試驗

12、對PO2的影響,N=12,(mmHg),呼吸暫停試驗對PCO2的影響,N=12,(mmHg),呼吸暫停試驗對pH的影響,N=12,病例 1,梁懷紅, 男, 41歲, 體重70kg 腦外傷顱內血腫清除術后腦疝,機械通氣24小時機械通氣條件： FiO2: 40%; Vt: 500 ml; F: 14 b/Min; Peep: 4 CmH2O （吸入CO2 2L/Min，1.5Min),Apnea t

13、esting 時血氣變化（例1）,試驗A 基礎 S1 S2 S3 S4PH 7.37 7.38 7.22 7.42 PaO2 89.5 328 234

14、 125 PaCO2 36.7 38.5 49.5 35.6試驗B 基礎 S1 S2 S3 S4PH 7.40 7.37 7.15 7.21 7.40 PaO2

15、 110 395 410 388 117 PaCO2 35.5 38.8 69.5 52.6 37.2 CO2: 2L/Min,1 minute, 試驗結果陰性（呼吸恢復）,Apnea testing 對循環(huán)的影響（例1）,試驗A 基礎

16、S1 S2 S3 S4HR 85 81 96 -- 88MAP 88 94 110 -- 103 PAP 18 17

17、 25 -- 18NE 0.15 0.15 0.10 0 .10 (ug/kg/min)試驗B 基礎 S1 S2 S3 S4HR 79

18、78 92 93 82MAP 95 87 95 95 95PAP 18 19 17 17 18NE 0.15 0.15

19、 0.15 0.15 0.15 (ug/kg/min),總 結,傳統(tǒng)呼吸暫停試驗方法——存在的問題,1. 嚴重并發(fā)癥： 嚴重低血壓、呼吸性酸中毒、肺動 脈高壓、室性心律失常、氣胸等2. 組織損害（尤其腦組織）3. 恐懼心理（8-10分鐘無通氣）,1. 傳統(tǒng)方法： MAP?, HR ?， PAP?，Lac ?2.

20、 吸入CO2：較傳統(tǒng)方法優(yōu)越 Testing 時間短； 對循環(huán)影響??； 不影響組織灌流,動物實驗結果,與動物實驗結果基本一致 對循環(huán)影響較動物實驗小 兩種方法均能保證機體氧供 未見明顯低血壓、心律失常發(fā)生,臨床試驗結果,兩種方法比較,傳統(tǒng)方法可引起輕微肺動脈高壓吸入CO2法能

21、避免該問題發(fā)生后者試驗時間顯著縮短，提高安全性,有關腦死亡醫(yī)學倫理問題,死亡概念轉變帶來的問題 心臟停止搏動 腦死亡腦死亡判定過程帶來的問題 符合診斷標準者：OK 不符合者：加劇損害？？,家屬的知情權與選擇權醫(yī)療資源利用 個人利益 社會利益,謝 謝,docin/sans