睡眠呼吸暫停綜合

1、睡眠呼吸暫停綜合征,2,主要內(nèi)容,,,SAS與心血管疾病相關(guān)性,3,3,主要內(nèi)容,,,SAS與心血管疾病相關(guān)性,3,4,張希龍，現(xiàn)代睡眠呼吸障礙學(xué)的基礎(chǔ)與臨床,,,打鼾又稱原發(fā)性鼾癥流行病學(xué)調(diào)查：人群發(fā)病率約19%，男性25%，女 性15%，40-69歲人群約30%國內(nèi)張清安：9831例不同年齡各行業(yè)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 打鼾4.6%，男3.4%，女1.3%35

2、9家醫(yī)院對1808例老年人調(diào)查，打鼾發(fā)病率46%,1、打鼾發(fā)病情況,5,,打鼾僅僅是？,6,,打鼾還會引起,7,打鼾至少是睡眠呼吸暫停綜合癥(SAS)的潛在標(biāo)志對于BMI≥30kg/m2、平均鼾聲強度≥ 38分貝的男性，SAS發(fā)生概率增加4倍 中年肥胖鼾癥患者合并疲倦或瞌睡，夜間可觀察到睡眠呼吸暫停者，患SAS的幾率是65%,,Wilson K, et al. chest, 1999,115:762-770.,2、打鼾與SAS

3、的關(guān)系,8,打鼾,睡眠呼吸暫停 SAS,,,,,阻塞性O(shè)SAS,中樞性CSAS,混合性MSAS,9,Wisconsin睡眠多中心研究： 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)發(fā)病率： 男性4% 女性2%國內(nèi)3.5%～4.8% 上海約3.6﹪ 河南呈上升趨勢,,3、OSAS的發(fā)病情況,10,,引至CNKI,睡眠呼吸暫停綜合癥學(xué)術(shù)關(guān)注度,11,主要內(nèi)容,,,SAS與心血管疾病相關(guān)

4、性,3,12,SAS全身系統(tǒng)性損害,對SAS的認(rèn)識 局限性疾病 系統(tǒng)性疾病,,,13,OSAS的病理生理改變,,夜間反復(fù)間歇性缺氧CO2潴留,,,OSAS,,SAS患者常以心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀和體征;SAS是高血壓、冠心病的獨立危險因素高血壓：SAS患者高血壓的發(fā)病率為45 ﹪，且 降壓藥物的治療效果不佳冠心?。罕憩F(xiàn)為各種類型的心律失常

5、、夜間心 絞痛、心肌缺血和心肌梗死肺心病和呼吸衰竭缺血性和出血性腦血管病精神異常，如躁狂性精神病或抑郁癥 糖尿病,全身器官損害表現(xiàn),15,SAS與糖尿病,糖尿病發(fā)病率,16,OSAHS 與糖尿病,SAS及肥胖為共同致危因素可加重NIDDM可影響代謝及機體對胰島素的敏感性,17,18,SAS,呼吸暫停,交感神經(jīng)周期性興奮,兒茶酚胺增多,肝糖原釋放增加,部分丙酮酸未經(jīng)氧化而還原成乳酸 入

6、肝轉(zhuǎn)化成糖,糖的無氧酵解增加,低氧狀態(tài),肥胖者IR胰島素功能相對不足,,,,,,,高血糖,,,,,,,SAS與糖尿病,SAS 與腎臟損傷,SAS最常見原因（60%～70% ）,組織對RI敏感性下降高胰島素血癥，胰島素抵抗（IR）,腎臟血流動力學(xué)改變、 IR、交感神經(jīng)系統(tǒng) RAS激活、高瘦素血癥、高脂血癥,腎小球高灌注、高濾過狀態(tài),蛋白尿伴高血壓 高脂血癥,腎小球肥大和（或）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）,肥 胖,

7、肥胖相關(guān)性腎病,,,,,,,20,主要內(nèi)容,,,SAS與心血管疾病相關(guān)性,3,21,,圣地亞哥一項隨訪11年的研究： 老年居民中，OSAS患者心血管疾病病死率 高于無OSAS者 AHI<15的為35%，AHI≥15者為56%,2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,OSAS是心血管疾病獨立危險因素,22,OSAS致心血管疾病的發(fā)病機制,,,,,,,,血管活性物質(zhì),內(nèi)皮功能

8、障礙,炎癥反應(yīng),氧化應(yīng)激,胰島素抵抗,血栓形成,,,,,,,,,,,,OSAS,,,,,,,心血管變異,交感神經(jīng)興奮,胸內(nèi)壓改變,23,OSAS與冠心病 OSAS與高血壓病 OSAS與心律失常 OSAS與肺動脈高壓 OSAS與充血性心衰,OSAS致心血管疾病的類型,24,1、OSAS與冠心病,2001年：Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease : cross-s

9、ectional results of the Sleep Heart Health Study調(diào)查SDB 與心血管疾病(CVD)之間的關(guān)系納入6424名受試者,Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.,25,3、OSAS與冠心病,Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.,AHI四

10、分位數(shù)下CVD的協(xié)變量分布及流行病學(xué)數(shù)據(jù),26,Hanly P等發(fā)現(xiàn)，在無冠心病的OSAS患者中，30%在夜間出現(xiàn)ST段下降ST段壓低在重度OSAHS中更常見夜間缺血可以是無癥狀的，也可以引起覺醒其他研究結(jié)果：未接受治療的重度OSAS男性患者，致死性及非致死性心血管事件較接受治療者顯著增多 2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,Hanly P, et al.. Am J cardiol,

11、 1993.,27,2、OSAS與高血壓病,.,睡眠與心臟健康研究項目 (sleep heart health study, SHHS)美國國立衛(wèi)生院于1994 年起贊助啟動目的：系統(tǒng)深入調(diào)查睡眠呼吸障礙疾病與心血管疾病的相關(guān)性檢查內(nèi)容包括：PSG、詳細(xì)的睡眠習(xí)慣調(diào)查問卷、血壓檢測及人類學(xué)的檢查資料,28,研究項目：Association of Sleep-Disordered Breathing, Sleep Apnea,

12、 and Hypertension in a Large Community-Based Study 對6132名中老年受試者（52.8%為女性）進(jìn)行橫斷面研究觀測指標(biāo)：呼吸紊亂指數(shù)（AHI），覺醒指數(shù)，低于90%血氧飽和度的睡眠時間比例，鼾聲，高血壓情況,.,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836,29,,.,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-183

13、6,,30,在對BMI和其他影響高血壓的因素進(jìn)行校正后,SDB 與高血壓之間存在著顯著的相關(guān)性尤其在睡眠呼吸紊亂指數(shù)( AHI )> 15、肥胖、男性和<65歲的患者中更加明顯在未服用降壓藥高血壓患者中RDI 的增加與血壓的增高呈明顯的線性關(guān)系 2003年美國高血壓預(yù)防治療和評價委員會將睡眠呼吸暫停作為繼發(fā)性高血壓的首位病因,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836,

14、,Chobanian AV, et al. the JNC 7 report[J]. JAMA, 2003,31,,1、AHI與高血壓患病率的關(guān)系,中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會睡眠呼吸疾病學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志2007. 20(12),研究結(jié)果,中國睡眠呼吸暫停人群高血壓患病率的多中心研究,2004至2006年，20家三甲醫(yī)院門診2297例患者 OSAHS定義:AHI>5,32,,2、夜間最低血氧飽和度與高血壓患病率關(guān)系,中華醫(yī)學(xué)會

15、呼吸分會睡眠呼吸疾病學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志2007. 20(12),研究結(jié)果,33,研究結(jié)果,對于高血壓且BMI≥27者，應(yīng)詢問 打鼾史 目擊窒息事件 睡眠中呼吸不規(guī)則及不寧腿 慢性的晨起疲乏 有上述病史者應(yīng)進(jìn)行睡眠監(jiān)測,中華結(jié)核和呼吸雜志2007. 20(12),,34,3、OSAS與心律失常,,,,,,,OSAS相關(guān)心律失常,室性心律失常,...,...,緩慢型心律失常,心房纖顫,,35,心律失常發(fā)生率,

16、OSAS患者中心律失常發(fā)生率,心律失常發(fā)生率77.8%,45位OSAS患者35位發(fā)生心律失常,Harbison J, et al. Chest, 2000,118, 591-595.,1、有心律失常2、無心律失常,36,緩慢型心律失常,緩慢型心律失常發(fā)生率,竇性暫停11%,Ⅱ型AVB8%,竇性心動過緩7%,Guilleminault C對400位SAS患者的心律失常研究,37,心房顫動與OSAS,463例心血管疾病患者中房顫與

17、OSAS的相關(guān)性分析,151人,312人,Gami AS, et al. Circulation, 2004,110, 364-367.,38,心房顫動與OSAS,觀察121例冠脈搭橋術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)SAS越嚴(yán)重，房顫發(fā)生率越高，術(shù)后發(fā)生房顫的獨立預(yù)測因素,Mooe, et al. Coron Artery Dis, 1996,7, 475-478.,39,4、OSAS與肺動脈高壓,觀察220名AHI≥20的OSAS患者 17%

18、出現(xiàn)肺動脈高壓，但都是輕度升高，只有5.4%肺動脈壓≥35mmHg當(dāng)OSAS合并COPD時，稱重疊綜合癥(David Flenley,80年代中期提出)這類患者睡眠時可發(fā)生更嚴(yán)重的低氧和高碳酸血癥，是慢性肺源性心臟病最常見、最重要的病因,2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,40,,黃席珍，對36例慢性肺源性心臟病者進(jìn)行全夜多導(dǎo)睡眠檢查(PSG)，發(fā)現(xiàn)： 單純COPD 10例

19、 單純OSAS 9例 COPD合并OSAS 17例,41,有研究認(rèn)為，OSAS嚴(yán)重程度與肺動脈高壓不成比例，但是更易誘發(fā)COPD患者日間高碳酸血癥及低氧血癥COPD 合并OSAS時,后者的治療對于解除COPD低氧血癥至關(guān)重要, 進(jìn)而影響前者的預(yù)后,4、OSAS與肺動脈高壓,5、SAS與充血性心衰,充血性心衰患者 呼吸紊亂癥狀

20、 60 % 中樞性睡眠呼吸暫停 (CSA) 40-50 % 阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA) 5-11 % 混合性睡眠呼吸暫停 (MSA) 12 %最常見的陳-施氏呼吸屬于CSA,42,43,主要內(nèi)容,,,SAS與心血管疾病相關(guān)性,3,治療,中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS ） 臨床上較少見，治療的研究不多，主要是： ① 積極治療原發(fā)病

21、 ② 呼吸興奮藥物：增加呼吸中樞的驅(qū) 動力，改善呼吸暫停和 低氧血癥,44,治療,中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS ）③氧療 可以糾正低氧血癥，對繼發(fā)于充血性 心力

22、衰竭的患者，可降低呼吸暫停和 低通氣的次數(shù)；對于神經(jīng)肌肉疾病有 可能加重高碳酸血癥④輔助通氣治療 對嚴(yán)重患者，應(yīng)用機械通氣可增強自主 呼吸，可選用無創(chuàng)正壓機械通氣和有創(chuàng) 機械通氣,45,治 療,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)

23、 包括行為干預(yù)、非外科治療和外科治療行為干預(yù) ① 所有肥胖的OSAHS患者應(yīng)該減低體重 肥胖是引起OSAS最重要的獨立危險因素，減肥是關(guān)鍵（適合 于各種程度的患者） ② 戒煙酒，避免使用鎮(zhèn)靜劑 ③ 非肥胖打鼾者夜間側(cè)臥位睡休息,46,47,改變生活方式,肥胖是引起OSAS最重要的獨立危險因素，減肥是關(guān)鍵（適合于

24、各種程度的患者）其他：戒煙酒、側(cè)臥睡、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥等,,2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,治 療,非外科治療 ①經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療 CPAP中重度OSAHS患者的首選治療 增加功能殘氣量，減低上氣道阻力，通過刺激氣道感受器增加上氣道張力，防止塌陷；緩解上氣道內(nèi)的負(fù)壓，并撐開上氣道軟組織塌陷區(qū)域，使軟腭懸雍垂緊貼舌部，保持上氣道開放,48,治 療,經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療（ CPAP）適應(yīng)征

25、： 1. AHI﹥15（次∕小時）的患者 2. AHI﹤15（次∕小時）的患者, 白天嗜睡癥狀明顯的患者 3. 手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者 4. 不能耐受其它方法治療者 5. 上氣道阻力綜

26、合征 6. 已經(jīng)合并并發(fā)癥的患者禁忌征： 昏迷、有肺大皰、咯血、氣胸和血 壓不穩(wěn)定者,49,2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,治 療,② 雙水平正壓通氣治療（BiPAP） ------適用于CPAP壓力需求較高的患者 老年人有心肺血管疾患者（合并COPD）患者