睡眠呼吸暫停綜合征的多系統(tǒng)影響

1、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)及中國藥科大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，鼓樓醫(yī)院大內(nèi)科行政副主任。南京變態(tài)反應(yīng)學(xué)會副主任委員，江蘇醫(yī)學(xué)會呼吸分會睡眠學(xué)組副組長。,講者簡介,肖永龍,睡眠呼吸暫停綜合征的多系統(tǒng)影響,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肖永龍,打鼾,說起打鼾，很多人都不把它當回事，有些人甚至認為這是睡得香的標志。偶爾地均勻打鼾沒大礙。經(jīng)常忽高忽低地不規(guī)則打鼾，就可能隱藏著大問題—

2、——睡眠呼吸暫停綜合征。,鼾癥,若鼾聲響度超過60分貝以上，妨礙上呼吸道呼吸氣流通過，影響同室人休息或?qū)е滤藷馈?鼾癥,鼾癥較輕者（單純型）不引起明顯的缺氧癥狀；重者（憋氣型）鼾聲響度可達80分貝以上，并可伴有不同程度的缺氧癥狀、此種鼾癥實為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的同義詞，因為鼾聲乃系阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的一個十分突出的癥狀。,發(fā)病率,據(jù)估計，目前全球每天約有3000人死于睡眠疾病，而幾乎所有的患者都有在睡覺時打鼾的臨床表

3、現(xiàn)。統(tǒng)計顯示，關(guān)于“睡眠呼吸暫停綜合征”的發(fā)病率，歐洲為1%—2.7%，日本為1.3%—4.2%，美國40歲以上男性為1.24%。目前，我國的發(fā)病率為3.4%，其中老年人口為22%—24%，比例相當高。,睡眠呼吸暫停綜合征,睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome,SAS）是指成人于7小時的夜間睡眠時間內(nèi)，至少有30多次呼吸暫停，每次呼吸暫停時間至少10秒以上；或呼吸暫停指數(shù)（apnea index）（即每小時呼

4、吸暫停的平均次數(shù)）大于5。,分型,睡眠呼吸暫停綜合征可分三型阻塞型（OSAS）: 口鼻氣流停止，但胸腹呼吸運動仍存在。,分型,中樞型（CSAS)：口鼻氣流停止，胸腹呼吸運動也同時停止?；旌闲停∕SAS)：一次呼吸暫停過程中，開始時出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，隨后出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。阻塞型最無為常見，中樞型呼吸暫停綜合征很少見，常繼發(fā)于神經(jīng)肌肉疾病。單純鼾癥：打鼾但又不符合診斷SAS的標準。,病因,睡眠呼吸暫停綜合征病因復(fù)雜，與呼吸、心血

5、管、神經(jīng)系統(tǒng)和耳鼻喉關(guān)系密切，身體較胖、脖子短或粗大以及年齡大的人要格外注意。亞洲人的面部結(jié)構(gòu)決定了我們出現(xiàn)睡眠呼吸障礙的幾率大于歐洲人。亞洲人的面部骨骼結(jié)構(gòu)使得咽腔障礙較大，因此更易患病。,OSAS患者咽腔結(jié)構(gòu)特征,OSAS患者下頜結(jié)構(gòu)特征,Depressed,,Excited,,臨床表現(xiàn),中樞型睡眠呼吸暫停綜合征體形正常睡眠時經(jīng)常覺醒輕度間歇性打鼾抑郁,臨床表現(xiàn),阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征肥胖白天嗜睡晨起頭痛睡

6、眠憋氣后醒來，常感心慌、胸悶或心前區(qū)不適。,診斷,根據(jù)病史、體征和入睡后觀察15分鐘以上即可作出初步診斷。,診斷,多導(dǎo)睡眠圖：確診分型、了解病情輕重和治療效果。PSG檢查是診斷SAS的金標準！這種檢查需要睡眠時整夜監(jiān)測記錄腦電圖、眼電圖、肌電圖、眼動圖、口鼻氣流、胸腹活動度及脈氧飽和度等項目，綜合判斷，最終確定。,單純鼾癥多導(dǎo)睡眠圖改變,阻塞型睡眠呼吸暫停,口鼻氣流停止，胸腹呼吸運動仍存在氣流停止達10秒鐘以上氧飽和度下降值達4％

7、以上呼吸紊亂指數(shù)（RDI）?5次／小時,阻塞型睡眠呼吸暫停,中樞性呼吸暫停,口鼻氣流停止，同時胸腹呼吸活動也停止持續(xù)時間10秒以上氧飽和度值下降4％以上,中樞型呼吸暫停多導(dǎo)圖改變,混合型呼吸暫停,一次呼吸暫停中，首先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，然后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停持續(xù)時間達10秒鐘以上氧飽和度值下降4％,混合型呼吸暫停多導(dǎo)圖改變,低通氣,呼吸氣流強度下降幅度達50％以上氧飽和度下降4％持續(xù)時間達10秒以上,低通氣多導(dǎo)睡眠圖改變,

8、治療,減肥－減少5～10公斤即有療效。減肥很困難,瘦身男女,治療,改變睡姿,治療－手術(shù)治療,（1）懸雍垂軟腭咽成形術(shù)：經(jīng)口摘除扁桃體，切除扁桃體的前后弓、部分軟腭后緣，包括懸雍垂，增加口咽和鼻咽入口直徑，減少腭咽括約肌的容積以防止睡眠時上氣道阻塞。該手術(shù)的總有效率在50%左右，無效的患者主要因為睡眠時舌根后墜。,阻塞型SAS治療,（2）下頜骨前移術(shù)：OSAS的患者有0.6%存在不同程度的下頜畸形，這類病人采用該手術(shù)后癥狀可有明顯改善，

9、但該手術(shù)較大，老年人不易接受。（3）氣管造口術(shù)：對于嚴重OSAS患者，實行氣管切開置管是緊急有效的方法，可以長期留管，主要缺點是容易感染，不能講話，因此不是一項常規(guī)療法。,OSA-Surgical Treatment,家庭長期CPAP治療,經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療（nCPAP）是OSAS的一線治療方法，有效率達90%以上，但長期使用依從性僅60%左右。,治療,到目前為止無理想的藥物治療鼾癥及睡眠呼吸暫停綜合征！,睡眠呼吸暫停綜合征多系

10、統(tǒng)影響,OSAS與高血壓,概述,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是高血壓的危險因素，高血壓是OSAS的主要并發(fā)癥。,From Nieto, et al., JAMA 283:1829, 2000,OSA and Hypertension,,From Peppard, et al., NEJM 342:1378; 2000.,OSA and Hypertension,機理,①OSAS患者睡眠時因低氧血癥激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致血

11、管緊張素II生成增多，夜間血壓升高；②周期性呼吸暫停伴低氧血癥，反射性刺激交感神經(jīng)使兒茶酚胺釋放增多，夜間血壓升高；③OSAS患者因低氧等因素損壞血管內(nèi)皮系統(tǒng)，導(dǎo)致內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)分泌增多，周圍血管收縮加強，夜間血壓升高。,特征,以清晨睡醒時血壓較高，白天及晚間睡眠血壓較低，而原發(fā)性高血壓患者清晨睡醒時血壓正?；蛏愿?，白天活動后或晚間睡前血壓較高；單純的抗高血壓藥物治療效果較差，很難維持在正常范圍內(nèi)，血壓波動性較大。24小時動

12、態(tài)血壓檢測顯示夜間睡眠時血壓沒有生理性下降，即為“非勺型”，夜間血壓下降率<10％；,診斷,在進行PSG監(jiān)測的當夜同時進行24小時動態(tài)血壓自動檢測儀檢測，第二天同時分析兩個檢測結(jié)果，將血壓的升降與呼吸暫停做相關(guān)分析比較，即可明確診斷。,治療,研究表明，接受CPAP治療的大多數(shù)OSAS患者呼吸暫?？傻玫接行Э刂?。CPAP治療OSAS時，除對呼吸暫停有明顯治療作用外，可以降低OSAS患者的夜間的血壓。一些研究認為，CPAP治療對O

13、SAS患者血壓不論是夜間還是白天血壓均有一定的降低作用。,治療,由于OSAS發(fā)生高血壓病因及發(fā)病機理的復(fù)雜性，并不是所以O(shè)SAS合并的高血壓經(jīng)過CPAP治療都能得到滿意的效果，同時CPAP治療OSAS高血壓的機理需要進一步研究。,OSAS與心律失常,特征,OSAS患者睡眠時有較大的心率變異性。大約80％的OSAS患者有明顯的心動過緩，室性異位搏動發(fā)生率57％～74％，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率10％以上。OSAS患者反復(fù)呼吸暫停，副交感

14、神經(jīng)、交感神經(jīng)呈周期性興奮，快速型、緩慢型心律失?？山惶娉霈F(xiàn)。,機理,迷走神經(jīng)張力增高是夜間心臟傳導(dǎo)阻滯的原因之一。呼吸暫停導(dǎo)致的低氧血癥是非常重要的迷走刺激。上氣道阻塞時，為對抗上氣道陷閉而產(chǎn)生的呼吸努力，使胸腔負壓加大，從而延長呼吸暫停時間，直接增加迷走張力。心動過緩會損壞心肌灌注,在冠心病患者心肌缺血會加重，也會引起心室撲動和心室顫動。,OSAS與冠心病、猝死,概述,多個回顧性研究顯示睡眠呼吸暫停時冠心病的危險性增加。重度O

15、SAS患者中50％患有冠心病，近30％的OSAS患者在睡眠中出現(xiàn)心肌缺血，尤其是在REM睡眠時。,An independent association between obstructive sleep apnoea and coronary artery diseaseY Peker, Eur Respir J 1999; 13: 179-184,Sleep-disordered breathing and cardiovascul

16、ar disease E Shahar Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 19–25, 2001,,,機理,缺氧使冠狀動脈內(nèi)皮受損，脂質(zhì)沉積于心內(nèi)膜下；OSAS患者紅細胞增多，血粘度增加，血流緩慢，血小板易在受損的內(nèi)膜表面聚集產(chǎn)生血栓，引起冠狀動脈狹窄或閉塞。OSAS多半存在肥胖、脂質(zhì)升高和高血壓病等冠心病易患因素。,機理,OSAS患者夜間頻繁發(fā)生的心肌缺血與睡眠呼吸暫停和血氧飽和度下降有密

17、切的關(guān)系。有證據(jù)表明，阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)作、低氧血癥發(fā)生會導(dǎo)致夜間心肌缺血，而經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓治療OSAS能降低夜間心肌缺血的發(fā)生。,特征,心血管病患者死亡率高發(fā)時間為凌晨4點到8點，此段時間內(nèi)是快速眼動睡眠的高峰期，呼吸暫停時間更長，血氧降低更顯著，是引起夜間病死率增高的原因。OSAS與心血管病的死亡率有關(guān)，有效的治療呼吸暫停能延長OSAS患者的生命。,OSAS與心力衰竭,概述,充血性心力衰竭（CHF）患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停較

18、常見。心力衰竭與睡眠呼吸障礙互為病因，相互加重。,Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure DD Sin, F Fitzgerald, JD Parker ，Am J Respir Crit Care Med Vol 160. pp 1101–1106, 1999,Slee

19、p apnea and heart failure TD Bradley ,Circulation 2003, 107:1671-1678.,概述,近50％的中、重度充血性心力衰竭患者有陳－施式呼吸。睡眠呼吸障礙是引起和加重心力衰竭的獨立危險因素。合并睡眠呼吸障礙的心力衰竭患者預(yù)后差且死亡率高。,機理,是睡眠呼吸暫停加重了左心功能損害，還是左心功能損害使睡眠呼吸暫停加重尚不確定。推測二者間相互作用，導(dǎo)致惡性循環(huán)。,治療,夜間吸氧

20、、CPAP治療可以減低CSA的嚴重度，改善氧飽和度、左室功能，提高運動耐量。CPAP治療充血心力衰竭也可使CSA的發(fā)生減少。,OSAS與心血管病的預(yù)后,OSAS患者導(dǎo)致急性心血管事件常表現(xiàn)為：心律失常型、急性心力衰竭型、心肌梗塞型等。資料顯示在凌晨4點～8點死亡率增加，此期間內(nèi)REM睡眠比初入睡時增加，低氧血癥嚴重且呼吸暫停時間延長，可能會導(dǎo)致OSAS患者夜間死亡增加。,預(yù)后,AHI可預(yù)測未經(jīng)治療患者的早期死亡率：AHI>

21、20次/小時者8年累計死亡率37％，而AHI<20次/小時者為4％。流行病學(xué)資料顯示，OSAS不僅與心血管死亡率有關(guān)，而且經(jīng)有效治療還可提高患者生活質(zhì)量，顯著降低死亡率，延長生存期限。,睡眠呼吸暫停與糖尿病,國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）新近發(fā)表了2型糖尿病（T2D）與阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）診治的專家共識。T2D與OSA互為高危人群，因此一旦確診其中一種疾病，應(yīng)篩查另一種疾病； 已確診OSA的患者，應(yīng)通過經(jīng)濟簡便的方法篩查

22、代謝綜合征與T2D，主要包括測量腰圍、血壓、血脂與血糖；,睡眠呼吸暫停與糖尿病,有效治療OSA可能有助于改善生活質(zhì)量與血壓控制，還有益于改善血糖控制、治療肥胖癥、并降低心血管風(fēng)險；,Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 1590–1595, 2005,結(jié)論,研究流程,睡眠呼吸暫停與腦卒中,SAS與腦卒中關(guān)聯(lián)性,We prospectively performed overnight polysomn

23、ography in 24 patients with a recent stroke (13 men and 11 women; mean age [±SD], 64.6±10.4 years) and 27 subjects without stroke (13 men and 14 women; mean age, 61.6±8.8 years).,Figure 2. Distribution of

24、the apnea/hypopnea indices and their median values for patients with stroke and nonstroke subjects. A/H indicates apnea/hypopnea.,結(jié)論,與對照組相比，腦卒中患者中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生率明顯升高。睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的缺氧及血液動力學(xué)改變是導(dǎo)致這類患者中風(fēng)的原因。,總結(jié),睡眠呼吸暫停綜合征是常見