睡眠呼吸暫停綜合征.

1、睡眠呼吸暫停綜 合 征(SAS),楊海梅,,定義分型發(fā)病率病因與發(fā)病機(jī)制癥狀檢查與診斷治療護(hù)理,,睡眠呼吸暫停綜合征(Sleep Apnea Syndrome，SAS)為一種睡眠障礙性疾病指成人在7小時(shí)的夜間 睡眠時(shí)間內(nèi),至少有 30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間為成人10秒以上,兒童20秒以上。或呼吸暫停指數(shù)（apnea index,AI）（即每小時(shí)呼吸暫停的平均次數(shù)）大于5。并伴有血氧飽和度下降等一系列病理生

2、理改變。,阻塞性睡眠呼吸暫停綜 合 征(OSAS）則是指由于上呼吸道阻塞性病變（含咽部粘膜塌陷）引起的SAS。,呼吸暫停 Apnea 指口和鼻氣流均停止至少10秒以上低通氣 Hypopnea 呼吸氣流降低至正常氣流強(qiáng)度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypopnea Index） 指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù),鼾聲(snore) —

3、—睡眠期間上呼吸道氣流通過(guò)時(shí)沖擊咽粘膜邊緣和粘膜表面分泌物引起振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。響度在60dB以下的鼾聲往往屬于正?，F(xiàn)象。鼾聲是OSAS最突出的一個(gè)癥狀。,鼾癥(snoring disease)——鼾聲響度超過(guò)60dB以上，妨礙上呼吸道呼吸氣流的通過(guò)，影響同室休息或?qū)е滤藷罆r(shí)則稱(chēng)鼾癥。分單純型和憋氣型。,分型,中樞型（CSA）阻塞型(OSA)混和型（MSA),阻塞性,中樞性,混合性,病因與發(fā)病機(jī)制,㈠引起OSAS的常見(jiàn)因素,

4、解剖因素①鼻和鼻咽部阻塞：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔腫瘤、腺樣體肥大和鼻咽腫瘤。②口咽狹窄以及軟腭和腭垂過(guò)長(zhǎng)者，Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；,,肥胖：肥胖是導(dǎo)致OSAS的常見(jiàn)原因。頸、咽部組織肥厚擁擠，易導(dǎo)致呼吸道阻塞。體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（Body mass index, BMI）

5、≥25kg/㎡；,年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；老年期組織松弛，肌張力減弱，致使咽壁松弛、塌陷而內(nèi)移，引起打鼾或OSAS。性別：男性患病者明顯多于女性家族史長(zhǎng)期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物,長(zhǎng)期重度吸煙；其它相關(guān)疾?。簝?nèi)分泌因素：如甲狀腺功能減退，可出現(xiàn)黏液性水腫；肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏病）、長(zhǎng)期胃食管返流等。,㈡發(fā)病機(jī)

6、制,正常呼吸時(shí)，外界空氣進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換。此種氣體交換的關(guān)鍵是喉以上的上呼吸道，能夠使氣流通暢的進(jìn)入氣管、支氣管。如果由于某種原因使這段氣流受阻，就出現(xiàn)打鼾或阻塞性睡眠呼吸暫停。,癥狀,睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化,睡眠打鼾,上呼吸道阻力增加,張口呼吸、睡醒咽干舌燥,呼吸暫停,胸腔內(nèi)負(fù)壓增加,食道返流,打嗝、燒心、咽炎,窒息,覺(jué)醒,血氧降低,血二氧化碳升高,血酸度增加,植物神經(jīng)功能紊亂,睡眠片斷,睡眠不寧,下丘腦垂體

7、內(nèi)分泌功能紊亂,腎功能損害,紅細(xì)胞生成增多,動(dòng)脈硬化加速,體循環(huán)血管收縮,肺循環(huán)血管收縮,心律不齊,睡眠質(zhì)量下降,輾轉(zhuǎn)翻動(dòng)易誘發(fā)癲癇,生長(zhǎng)激素分泌減少,糖、脂肪代謝紊亂、肥胖,性欲減退,夜尿增加蛋白尿,紅細(xì)胞增多癥,心腦血管疾病,心肌梗死腦栓塞腦卒中,高血壓,肺動(dòng)脈高壓、肺心病,心律失常猝死,白天嗜睡、神經(jīng)精神癥狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,白天癥狀： 嗜睡 困倦乏力 晨起血壓升高和頭痛 記憶力下降、智力減退、注意力不集中 食管返流引起燒心、胸骨后疼痛 煩躁、焦慮，情緒低落,,夜間癥狀： 打鼾 躁動(dòng)、多夢(mèng) 呼吸暫停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身體翻動(dòng)、四肢亂動(dòng)等現(xiàn)象） 缺氧，口唇紫紺、脈率不齊 夢(mèng)游、遺尿、陽(yáng)萎,心血管和呼吸系統(tǒng)繼

9、發(fā)癥狀,心律不齊 室早 竇速/竇緩 慢性阻塞性肺部病癥等,體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目,體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(㎡)體格檢查：包括頸圍、血壓、評(píng)定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、HCT、MCV、MCHC動(dòng)脈血?dú)夥治龇喂δ軝z查、心電圖、胸片,輔助檢查,影像學(xué)檢查 為進(jìn)一步明確上呼吸道阻塞 部位，可作頭顱X線、CT掃描或MRI檢查 內(nèi)窺鏡檢查 如用纖維喉鏡、鼻內(nèi)窺鏡等

10、器械檢查有助于明確病變性質(zhì)、原因及部 位。X線頭影測(cè)量（包括咽喉部測(cè)量）,,多項(xiàng)睡眠描記圖 包括腦電圖、眼動(dòng)電圖、心電圖、口腔氣流測(cè)定、鼻腔氣流測(cè)定、 測(cè)定胸腹運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈血氧飽和度等多項(xiàng)復(fù) 合檢查。部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能 應(yīng)用聲級(jí)計(jì)和頻譜儀對(duì)鼾聲做客觀的聲學(xué)監(jiān)測(cè)，有助于治療前后的對(duì)比。,多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography，PSG） 確診SAS的金標(biāo)準(zhǔn) 確定其類(lèi)型及病情輕重,主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法,多導(dǎo)睡眠

11、圖（PSG）監(jiān)測(cè),整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSAS的最佳方法，不少于7小時(shí)的睡眠 適用指征：①臨床上懷疑為OSAS者；②臨床上其它癥狀體征支持患有OSAS，如夜間喘憋、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；③難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；④原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；⑤監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；⑥評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)SAHS的治療效果；⑦診斷其它睡眠障礙性疾患。,診斷,病史詢問(wèn)和一般檢

12、查 纖維鼻咽喉鏡檢查 影像學(xué)檢查 多導(dǎo)睡眠描記法 聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)試 其他檢查,㈠健康史,收集病人的一般資料，注意了解病人的身體狀況，飲食、生活習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)情況以及家族中有無(wú)肥胖和鼾癥患者。,㈡癥狀和體征,1．  打鼾：鼾聲如雷，響度超過(guò)60dB，嚴(yán)重影響同室他人睡眠。而打鼾、停止呼吸等癥狀，病人醒后不能自覺(jué)。2．  憋氣：即呼吸暫停，頻繁發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)十秒，憋醒時(shí)患者奮力呼吸，胸腹部隆起，肢體不自覺(jué)騷

13、動(dòng)。憋氣與睡眠姿勢(shì)有一定關(guān)系，早期病例憋氣常發(fā)生于仰臥位，側(cè)臥位時(shí)減輕或消失。,3．  白天嗜睡：患者總感覺(jué)睡眠不足，在閱讀、看電視、聽(tīng)報(bào)告會(huì)等場(chǎng)合，特別在安靜的環(huán)境中很容易入睡，甚至在談話間不自覺(jué)的入睡。精神不振，記憶力減退，注意力不集中，工作效率低下。,.,4．  心血管癥狀：患者常表現(xiàn)為心律失常、高血壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)右心衰竭。5．  肥胖：本病患者大多食欲好，尤其喜歡油膩食物。加之白天嗜睡及活動(dòng)量小

14、，因此，70%的患者屬于肥胖體型。,鑒別診斷,原發(fā)性鼾癥上氣道阻力綜合征 發(fā)作性睡病,原發(fā)性鼾癥有明顯的鼾聲無(wú)呼吸暫停和低通氣無(wú)低氧血癥,上氣道阻力綜合征 氣道阻力增加反復(fù)出現(xiàn)α覺(jué)醒波白天嗜睡及疲倦可有或無(wú)明顯鼾聲無(wú)呼吸暫停和低氧血癥,發(fā)作性睡病白天過(guò)度嗜睡，發(fā)作性猝倒PSG檢查睡眠潛伏期＜10分鐘，入睡后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)快速眼動(dòng)時(shí)相（rapid eye movement,REM）無(wú)呼吸暫停和低氧血癥平均睡眠潛

15、伏期＜8分鐘有家族史,治療,病因治療一般性治療口腔矯治器氣道內(nèi)正壓通氣治療外科治療藥物治療合并癥的治療,一般性治療,1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當(dāng)抬高床頭；5）白天避免過(guò)度勞累。,口腔矯治器,適用于：?jiǎn)渭凎Y及輕度的OSAS患者（AHI<15次/小時(shí)），特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果

16、不佳者可以試用。禁忌證：患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低；缺點(diǎn)：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同、效果也不同。,,,氣道內(nèi)正壓通氣治療,療效佳，為目前最主要的治療方法持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous positive airway pressure，CPAP）雙水平氣道正壓通氣（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）　經(jīng)口鼻CPAP最為常用。如合并C

17、OPD即為重疊綜合征，有條件者可用BiPAP,,,原理：提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時(shí)上氣道的開(kāi)放。適應(yīng)證：① OSAS，特別是AHI在20次/小時(shí)以上者② 嚴(yán)重打鼾③ 白天嗜睡而診斷不明者可進(jìn)行試驗(yàn)性治療④ OSAS合并COPD者，即“重疊綜合征”⑤ OSAS合并夜間哮喘 ⑥ 手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者 ⑦ 不能耐受其它方法治療者,氣道內(nèi)正壓通氣治療,以下情況應(yīng)慎用：1）胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡

18、2）氣胸或縱隔氣腫3）血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg)，或休克時(shí)4）急性心肌梗塞患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣6）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí),氣道內(nèi)正壓通氣治療,治療前的準(zhǔn)備：1）呼吸機(jī)及配件的準(zhǔn)備①鼻罩或口鼻面罩的選擇與固定；②呼吸機(jī)管道、排氣孔和濕化器的連接。2）醫(yī)師或技術(shù)員應(yīng)向患者簡(jiǎn)單介紹OSAS的一般知識(shí)；OSAS的危害和治療的必要性；CPAP治療原理、療效及治療中的注

19、意事項(xiàng)。,氣道內(nèi)正壓通氣治療,,,CPAP壓力的設(shè)定,設(shè)定合適CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵理想的壓力水平能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平（>90%），并能為患者所接受,初始?jí)毫υO(shè)定：可從較低壓力（4—6cmH2O）開(kāi)始。CPAP壓力的調(diào)定：臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律、或血氧監(jiān)測(cè)有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí)，將壓力上調(diào)0.5—

20、1.0 cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失、血氧飽和度平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.5—1.0 cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測(cè)，反復(fù)此過(guò)程以獲得最佳CPAP壓力。有條件可應(yīng)用自動(dòng)調(diào)定壓力的CPAP （Auto CPAP）進(jìn)行壓力調(diào)定。,CPAP壓力的設(shè)定,外科手術(shù)治療,適應(yīng)范圍窄，復(fù)發(fā)率高適用于口咽部狹窄的患者（僅占２０％）手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%－70%） 僅限于輕中度OSAS患者,國(guó)內(nèi)最常用的術(shù)式：懸雍垂腭咽成形術(shù)（Uvul

21、opalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手術(shù)適應(yīng)證：上氣道口咽部阻塞（包括咽部粘膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過(guò)低、扁桃體肥大）并且AHI20次/小時(shí)者。,外科手術(shù)治療,氣管造瘺：嚴(yán)重OSAHS患者由于無(wú)法適應(yīng)CPAP或BiPAP，或不適于行UPPP，或?yàn)榉乐筓PPP手術(shù)及其它外科手術(shù)時(shí)發(fā)生意外可考慮進(jìn)行氣管造瘺。加強(qiáng)護(hù)理及預(yù)防呼吸道感染。,外科手術(shù)治療,藥物治療,主要是通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制

22、功能。療效尚不肯定，且有不同程度的不良反應(yīng)。安宮黃體酮、肺達(dá)寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿。,合并癥的治療,根本措施在于對(duì)因治療消除氣道狹窄或睡眠中上氣道塌陷糾正缺氧、二氧化碳潴留對(duì)癥治療,治療后的隨訪,,口腔矯治器,佩帶后3個(gè)月應(yīng)進(jìn)行PSG復(fù)查，了解其療效，不能耐受或效果不佳者應(yīng)盡快改用療效更肯定方法，如CPAP等,外科手術(shù)后,術(shù)后AHI下降50%者為有效術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查療效不佳者應(yīng)盡快進(jìn)行CPAP治療,家

23、庭呼吸機(jī)治療,早期應(yīng)密切隨訪 依從性（每晚>4h為依從性好） 不良反應(yīng) 協(xié)助其解決使用中出現(xiàn)的各種問(wèn)題 1個(gè)月時(shí)應(yīng)行CPAP壓力的再調(diào)定,影響依從性的原因,不耐受鼻罩應(yīng)用不方便濕化不充分療效不顯著,隨訪的方式,電話隨訪 第1月每周兩次 第2月每周兩次 2月后每月一次門(mén)診教育及發(fā)放資料,護(hù)理,⑴最好能安排本病患者住單人病房，以免鼾聲影響其他患者睡眠及休息。⑵建

24、議病人減肥，制定減肥計(jì)劃和減肥飲食，適當(dāng)增加體力活動(dòng)和減少攝入量，以減輕癥狀，增加手術(shù)的安全性。,,⑶忌飲酒，因?yàn)榫凭墒辜∪馑沙诤图埩档?，從而使睡眠呼吸暫停加重。切忌隨意應(yīng)用中樞神經(jīng)抑制藥，以免加重病情。⑷調(diào)整睡眠姿勢(shì)，建議病人取側(cè)臥位或半坐臥位，?？蓽p輕睡眠呼吸暫停和鼾聲。,,⑸可采用舌保護(hù)器，睡前置于口中，使舌保持輕度前置位，增加咽腔前后徑距離，從而減輕上呼吸道阻塞癥狀。⑹定期測(cè)量血壓，密切觀察呼吸暫停情況，尤其于凌晨