寬松的自主呼吸試驗安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)在ICU術(shù)后患者中的應(yīng)用.pdf

1、機械通氣支持是維續(xù)危重病患者的生命的重要手段之一。機械通氣具有創(chuàng)傷性，引發(fā)并發(fā)癥，使機械通氣治療時間延長，增加死亡率。如何使接受機械通氣的ICU患者撤機就成為ICU醫(yī)生無法回避的問題[1]。機械通氣管理的目標(biāo)就是盡可能早的成功撤機。延遲撤機會使患者發(fā)生感染機會增加、鎮(zhèn)靜用藥增多、引發(fā)氣道損傷等不必要的風(fēng)險，并增加醫(yī)療費用。但是過早地撤機，也會帶來很多的問題:氣道的保護能力被削弱、心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)、通氣功能減弱、加重患者呼吸肌的負擔(dān)，導(dǎo)

2、致呼吸肌疲乏。所以撤機的過程應(yīng)該謹(jǐn)慎，并需要合適的監(jiān)測。近年來，臨床上撤機策略的應(yīng)用大大地提高了撤機成功率，有效地縮短了機械通氣時間和ICU住院時間，從而減少了患者因為機械通氣而導(dǎo)致的風(fēng)險和并發(fā)癥，降低病死率。撤機策略中最為關(guān)鍵的步驟之一就是自主呼吸試驗(Spontaneous breathing trial，SBT)。SBT能有效地評判呼吸肌與呼吸負荷之間的平衡，完成SBT是預(yù)測撤機成功的重要指標(biāo)。SBT已廣泛應(yīng)用于機械通氣患者的撤機

3、中。有多專業(yè)人員組成的循證依據(jù)工作組提出建議:接受機械通氣的患者需要每天做撤機篩查試驗，也就是通常所說的SBT安全性篩查，包括病情穩(wěn)定或恢復(fù)情況、氣體交換、血流動力學(xué)和呼吸驅(qū)動能力方面內(nèi)容。通過篩查的患者需要接受自主呼吸實驗(SBT)[2]。最近有研究采用寬松的篩查標(biāo)準(zhǔn)(SpO2＞88％，F(xiàn)iO2＜0.5，PEEP＜8cmH2O)，有半數(shù)以上的患者可以通過SBT[3]。即使制定了SBT安全性篩查及SBT操作標(biāo)準(zhǔn)，但臨床醫(yī)生仍然會錯過撤機

4、時機，而延遲了撤機拔管的時間。有研究顯示:在意外拔除氣管插管者中，23％在接受完全機械通氣治療的患者，69％已經(jīng)開始撤機的患者不需要重新插管[5,6]。采用寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)，簡化了撤機前篩查的程序，縮短了撤機前篩查評估時間，可以減輕臨床醫(yī)生的工作負擔(dān)，有利于節(jié)約醫(yī)療資源，能更方便的應(yīng)用于臨床工作。采用寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)有可能取得與傳統(tǒng)SBT安全性篩查同樣的臨床效果和安全性。在ICU中，術(shù)后患者占了很大一部分比例。ICU

5、術(shù)后患者中大手術(shù)、多發(fā)創(chuàng)傷、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病的病人又占很大一部分比例，這部分患者術(shù)后大多需要繼續(xù)機械通氣支持。這部分病人的呼吸功能相對較好，相較其他機械通氣患者具備更好的撤機條件。而寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)在ICU術(shù)后患者中應(yīng)用，未見相關(guān)報道。
　　研究目的:
　　本研究將寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)用于ICU術(shù)后患者中，觀察寬松的自主呼吸試驗(SBT)安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)對ICU術(shù)后患者撤機時機選擇以及預(yù)后的影響。探討其安全性及預(yù)

6、測SBT通過率的特異性。
　　研究方法:
　　符合標(biāo)準(zhǔn)的ICU的術(shù)后患者，隨機分為研究組（采用寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)[3]）和對照組（采用傳統(tǒng)的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)[1]）。每日進行自主呼吸試驗安全性篩查，通過者進行SBT。書面記錄SBT結(jié)果，通知醫(yī)生，由主治醫(yī)生做出臨床決策，包括決定是否撤機拔管，治療期間記錄:住院病歷號、姓名、性別、年齡、診斷、分組、APACHEⅡ評分、入選時有無合并肺部疾病、是否嗜煙;入選后SBT次

7、數(shù)及通過率、機械通氣時間、ICU住院時間、脫機后的動脈血氧分壓、觀察期28天的預(yù)后（即28天死亡率）、意外拔管情況、是否氣切、是否再插管。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　研究結(jié)果:
　　基礎(chǔ)情況:兩組的性別構(gòu)成相似，兩組間的年齡差異、入選時的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、合并肺部病變及嗜煙患者構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組的APACHEⅡ評分高于對照組，兩組間的差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。提示

8、研究組患者的病情要重于對照組，因此可能會影響研究組的臨床病情轉(zhuǎn)歸。治療結(jié)果:兩組病人的SBT通過率、機械通氣時間、ICU住院時間、脫機后的動脈血氧分壓、28天死亡率、意外拔管率、氣管切開率、48小時內(nèi)再插管率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　研究結(jié)論:
　　采用寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)的研究組病情更重，但臨床轉(zhuǎn)歸與對照組相比無差異。相較于傳統(tǒng)的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)，對ICU術(shù)后患者，寬松的SBT安全性篩查標(biāo)準(zhǔn)對SB