甲狀腺結節(jié)術后患者的回顧性分析.pdf

1、甲狀腺結節(jié)是臨床常見疾病，通過觸診發(fā)現(xiàn)一般人群的患病率為4％～7％；隨著高清晰度B超的普及，甲狀腺結節(jié)的檢出率可達20％～67％。甲狀腺結節(jié)多為良性，惡性僅占5％。絕大多數(shù)惡性結節(jié)需首選手術治療，而對于大多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)，僅需定期隨訪即可。因此準確判斷結節(jié)性質對于指導結節(jié)的治療至關重要。詳細的病史和體格檢查是診斷甲狀腺結節(jié)的基礎。超聲檢查能通過特定的超聲表現(xiàn)鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，尤其是幾種超聲特征結合能進一步提高診斷準確性。術中準確

2、的冰凍切片病理診斷對于防止甲狀腺癌的漏診以及確定手術范圍有重要意義。術后石蠟病理診斷目前是診斷甲狀腺結節(jié)的“金標準”，術前術中各種診斷方法均須與它作對比來判斷準確性。
　　 目的：本研究旨在通過總結甲狀腺良惡性結節(jié)的臨床特征、實驗室檢查、超聲及病理特點，分析現(xiàn)有方法診斷甲狀腺結節(jié)的臨床價值。
　　 資料與方法：
　　 1.對象回顧性分析山東省立醫(yī)院2005年3月至2008年10月期間手術病理證實的甲狀腺結節(jié)患者共

3、1474例，根據(jù)術后石蠟病理切片結果分為良性組和惡性組。所有病例均經過臨床檢查，有1450例術前行二維超聲檢查和彩色多普勒血流成像，1460例有術中冰凍切片病理診斷，分別與術后石蠟切片病理診斷進行對比。
　　 2.方法測定甲狀腺功能包括促甲狀腺激素(TSH)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，行二甲狀腺超聲檢查，先用二維超聲探查雙側甲狀腺，觀察結節(jié)的、大

4、小、形態(tài)、邊界、內部結構、回聲、鈣化、聲暈、頸部淋巴結等聲像圖表現(xiàn)，然后用彩色多普勒(CDFI)觀察結節(jié)內部及其周邊的血流豐富程度，有無紊亂。術中取標本制備冰凍切片，術后病理為石蠟封面，蘇木紅—伊紅染色，經有經驗的病理醫(yī)師診斷，以石蠟切片病理為最終確診結果。
　　 結果：
　　 (1)一般情況1474例患者中男286例，女1188例，男女性別比1∶4.2。良性結節(jié)占77.40％(1141/1474)，惡性者占22.60％

5、(333/1474)；男性患者結節(jié)的惡性率高于女性患者(28.3％ vs21.3％，P＜0.05)。
　　 良性結節(jié)中患者的年齡為(48.46±11.11)歲，惡性結節(jié)中患者的年齡為(43.27±12.67歲)，惡性結節(jié)組的年齡小于良性組(P＜0.05)。
　　 臨床檢查中，惡性組聲音嘶啞發(fā)生率明顯高于良性組(6.3％ vs2.1％，P＜0.05)；觸診結節(jié)質地硬、不活動，在良惡性組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

6、
　　 (2)結節(jié)類型良性結節(jié)患者中，結節(jié)性甲狀腺腫1034例(90.6％)，腺瘤65例，橋本病35例，其他包括肉芽腫性甲狀腺炎等7例。惡性結節(jié)患者中，乳頭狀癌295例(88.6％)、濾泡癌17例、髓樣癌12例、未分化癌2例，其他7例。333例甲狀腺癌患者中，有117例為結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌(占全部結節(jié)性甲狀腺腫病例的10.2％)，16例為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌(占全部慢性淋巴細胞性甲狀腺炎患者的31.3％)。

7、
　　 (3)實驗室檢查FT3、FT4在良惡性組患者中無統(tǒng)計學差異(P均＞0.05)，TSH惡性組(2.20±0.20)IU/mL，高于良性組(1.76±0.08)IU/mL，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。
　　 當TSH≥5.0IU/mL，DTC的發(fā)生率為34.3％(11/32)明顯高于TSH＜0.40IU/mL(16.4％(11/67)，尹＜0.05)和TSH在0.40-1.89 IU/mL時(16.5％(61/36

8、8)，P＜0.05)。即便TSH在正常范圍(0.4-5.0IU/mL)，當TSH升高時，發(fā)生DTC的危險性增加。即TSH在(1.90-2.49 IU/mL)和(2.50-4.99 IU/mL)的DTC發(fā)生率分別為21.6％(16/74)和26.7％(31/116)，均高于TSH在0.40-1.89 IU/mL(16.5％)時，(P=0.19和P=0.02)。
　　 惡性組TgAb、TPOAb均高于良性組[TgAb：(413.30

9、+168.09)IU/mL vs(93.52±44.23)IU/mL；TPOAb：(141.56±45.22)IU/mL vs(49.23±15.53)IU/mL，P均＜0.001)]
　　 (4)甲狀腺結節(jié)的超聲特征共1450例患者接受了超聲檢查，有1125例病理證實為惡性，325例為惡性。B超示單結節(jié)442例，多結節(jié)1008例。單結節(jié)、多發(fā)結節(jié)的甲狀腺癌發(fā)生率分別為33.1％和27.6％，兩者間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.28

10、7)。惡性結節(jié)的最大直徑為1.93±1.10cm，明顯低于良性結節(jié)2.82±1.17 cm(P＜0.001)。甲狀腺良、惡性結節(jié)在邊緣、內部結構、回聲類型、內部微鈣化及血流分布等方面差異有統(tǒng)計學意義；而周邊缺乏聲暈、內部粗鈣化在良、惡性結節(jié)中的差異無統(tǒng)計學意義。
　　 惡性結節(jié)B超表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則139例，占惡性結節(jié)的42.％；良性結節(jié)形態(tài)不規(guī)則184例，占良性病例的16.4％，兩組差別具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。邊界模糊

11、在良惡性病例中的分布也有顯著性差異(P＜0.001)。
　　 良性結節(jié)表現(xiàn)為實性結構的有792例，占良性病例的70.4％；惡性結節(jié)表現(xiàn)為實性結構的有89.2％，兩組間雖有顯著性差異，但實性結構診斷惡性病變的特異性較低，僅34.9％，陽性預測值僅27.1％。低回聲在良惡性結節(jié)中的分布也有顯著性差異，(29.0％ vs80.3％，P＜0.001)，其診斷惡性甲狀腺腫瘤的特異性為71.0％。如同時具有實性低回聲的B超征象，則診斷甲狀腺

12、惡性結節(jié)的特異性提高到91.5％。
　　 超聲共檢出鈣化489例，總鈣化率為33.7％，惡性結節(jié)的鈣化率為70.4％，微鈣化253例，粗鈣化236例，其中微鈣化出現(xiàn)在良性組78例，良性組的微鈣化率為24.0％。在惡性組174例，惡性組的微鈣化率為53.5％，微鈣化中有51例為沙礫樣鈣化，全部出現(xiàn)在乳頭狀甲狀腺癌中。有9例針尖或顆粒狀微鈣化出現(xiàn)在濾泡癌或甲狀腺髓樣癌患者中。微鈣化診斷甲狀腺癌的特異性為92.1％，陽性預測值為66.

13、4％，準確率為83.5％。良性病例中檢出粗鈣化182例，惡性病例中檢出54例，粗鈣化在兩組間的分布無顯著性差異(P=0.27)。
　　 結節(jié)內血流豐富并紊亂是惡性結節(jié)的征象之一。本組325例有243例呈現(xiàn)結節(jié)內血流。其診斷惡性結節(jié)的敏感性為74.7％，特異性為60.9％。
　　 良性組有35例B超發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結，而惡性組有200例，合并頸部淋巴結腫大的病例占甲狀腺惡性結節(jié)組病例的61.5％，明顯多于良性組(P＜0.001

14、)。頸部淋巴結診斷甲狀腺癌的特異性為96.8％，陽性預測值為78.1％，準確率為83.8％。
　　 惡性結節(jié)的平均最大直徑為1.93cm，明顯低于良性結節(jié)2.82 cm(P＜0.001)。
　　 甲狀腺良、惡性結節(jié)在邊緣、內部結構、回聲類型、內部微鈣化及血流分布等方面差異有統(tǒng)計學意義；而周邊缺乏聲暈、內部粗鈣化在良、惡性結節(jié)中的差異無統(tǒng)計學意義。
　　 (5)病理學檢查有1460例患者有冰凍切片結果。將其與石蠟切

15、片進行對比，結果如下：
　　 1141例良性結節(jié)患者中，結節(jié)性甲狀腺腫1034例(90.6％)，腺瘤65例(5.7％)，橋本病35例，其他包括肉芽腫性甲狀腺炎等7例。惡性結節(jié)患者中，乳頭狀癌295例(占全部惡性結節(jié)的88.6％)、濾泡癌17例(5.1％)、髓樣癌12例、未分化癌2例，其他7例。333例甲狀腺癌患者中，有117例同時合并結節(jié)性甲狀腺腫，占全部結節(jié)性甲狀腺腫病例的10.2％(石蠟切片顯示有結節(jié)性甲狀腺腫病理改變的病例

16、，共1147例)，16例為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌，占全部慢性淋巴細胞性甲狀腺炎患者的31.3％(石蠟切片顯示有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病理改變的病例，共51例)。
　　 1460例患者，冰凍切片確診1402例，確診率為96.0％。冰凍切片確診甲狀腺惡性病變298例，其敏感性為91.9％，惡性病變延遲診斷19例，冰凍延遲率為5.9％(19/324)。合計誤診7例，誤診率為0.5％。
　　 7例誤診病例有6例為結節(jié)

17、性甲狀腺腫合并微小乳頭狀癌，1例為結節(jié)性甲狀腺腫合并微小濾泡乳頭狀癌。冰凍延遲診斷的19例惡性病例中，16例為乳頭狀癌(其中13例為微小癌)，1例為濾泡癌，2例為髓樣癌。
　　 石蠟切片共發(fā)現(xiàn)微小癌67例，有26例發(fā)生了淋巴結轉移，轉移率為38.8％。直徑＞1cm的甲狀腺癌淋巴結轉移率為50％，兩者間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　 結論：甲狀腺結節(jié)以女性高發(fā)，但男性惡性率高。超聲檢查中微鈣化和頸部淋巴結腫大等