住院病歷質量評價標準試行

1、1住院病歷質量評價標準（試行）住院病歷質量評價標準（試行）醫(yī)院：科室：主管醫(yī)師：病人姓名：住院號：得分：項目名稱分值檢查要求評價標準扣分及理由病歷首頁10分101各項目填寫完整、正確2疾病診斷名稱及手術名稱規(guī)范3診斷正確（診斷符合率）①入院與出院診斷符合②術前與術后診斷符合③臨床與病理診斷符合1漏項或填寫不符要求扣05分處（住址未詳細到門牌號或村、缺身份證號碼，扣1分）2名稱不規(guī)范每處扣1分※首頁醫(yī)療信息未填寫※傳染病漏報3診斷一處不符

2、合扣1分①入院與出院診斷符合（查入院記錄）②術前與術后診斷符合（查手術記錄）③臨床與病理診斷符合(查檢查報告單或手術記錄及病理報告單)一般項目1一般項目齊全／填寫正確1姓名、年齡、性別、地址四項中有一項缺或錯寫，此項不得分2其它項目有缺或錯寫扣05主訴31主要癥狀或／和體征明確（2分）2發(fā)生時間確切（1分）1癥狀描述不當或不能導出第一診斷?？?分2時間用量詞并與現病史相符，不符合扣1分3主訴過繁，超過20個字扣1分現病史101起病時間與

3、誘因（1分）2主要癥狀的特點：部位、時間、性質、程度、緩解方法等（2分）3病情變化及疾病發(fā)展情況（2分）4伴隨癥狀時間、特點與演變5有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（1分）6入院前診治經過（1分）7一般情況（飲食、大小便、精神、睡眠等）（1分）8與本病雖無緊密關系，但仍需同時治療的疾病17按檢查要求缺項扣相應分值，項目描述缺陷扣05分處8兩個以上未愈疾病分段或綜合記錄，未記錄扣12分9與現病直接有關的病史，雖時間久遠亦應包括在內，否則扣2

4、分10現病史描述明顯條理不清、順序顛倒扣0.51分既往史31既往一般健康情況、重要的疾病史（1分）2預防接種及傳染病史；手術、外傷、輸血史（1分）3藥物過敏史（1分）1每缺一項扣05分2缺藥物過敏史扣1分過敏藥物及輸血反應未交待清楚扣05分※※入院記錄個人史及婚育史21個人史（1分）2婚育史：婚姻、月經、生育史（1分）1習慣及嗜好（具體）、職業(yè)環(huán)境、地方病接觸史及冶游史，缺一處扣05分2月經記錄內容不規(guī)范扣05分※※：入院記錄由無資質人

5、員或實習醫(yī)生書寫視為丙級病歷。3項目名稱分值檢查要求評價標準扣分及理由日常病程及其他記錄121記錄及時（2分）重危、搶救病人根據病情隨時記錄，記錄時間具體到分鐘；搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記；新入院、他科轉入及手術后患者連續(xù)記錄3天；病重患者至少2天記錄一次，病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次；出院前一天或出院當天應記錄一次2內容確切、重點突出、有分析、有綜合、有判斷；（10分）①病人自覺癥狀及一般情況，病情改變記錄及分析（癥狀、體

6、征、化驗變化）②重要化驗、特殊檢查、病理結果的記錄和分析③診療計劃、重要醫(yī)囑更改、治療效果觀察及分析、診療操作記錄④他科會診意見和執(zhí)行情況⑤疑難病例討論及搶救記錄詳細，病危通知合理并記錄⑥手術相關記錄完整規(guī)范⑦其他記錄規(guī)范：轉科記錄、階段小結等⑧輸血記錄及時、完整⑨病情評估內容完整、規(guī)范1記錄不及時每次扣05分，扣完2分為止；手術病歷；手術前一天，應有麻醉醫(yī)師及術者查房記錄；術后第一次病程記錄術后立即完成；2記錄內容不完整，缺①②③④⑤

7、項每項1分，扣完5分為止；各項記錄不客觀、不準確、不規(guī)范，每處扣1分，扣完5分為止；（內科病例缺每項扣2分，扣完10分為止）※危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄3手術相關記錄（5分）※缺手術記錄、術前小結※術前小結主刀醫(yī)師欄無簽名或非主刀醫(yī)師簽名※缺手術安全核查和手術風險評估表①術前小結和術前討論內容不完整、沒有針對性、記錄不規(guī)范，每項扣12分②手術后第一次病程記錄（術中所見、病人回病房時一般情況、術后處理、術后注意事項），不

8、符合要求扣1分；③手術記錄格式不規(guī)范、手術處理描寫不祥實，每項扣12分；④術后病程及手術記錄由術者或第一助手書寫，但術者必須審閱簽名，不符合各扣1分；⑤手術安全核查和手術風險評估表內容不完整，每項扣0.5分；手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士未簽名，每項扣1分；※大型手術缺由科主任或授權上級醫(yī)師在特殊手術申請單上簽名確認；※缺輸血記錄※中等手術缺術前討論記錄或缺死亡討論記錄4病情評估※缺住院評估表和住院超過30天再評估表；病情評估表內容缺每項