機械通氣臨床應用指南ppt課件

1、機械通氣臨床應用指南,1,中華醫(yī)學會制定的幾個機械通氣相關的指南,急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006) 機械通氣臨床應用指南(2006) 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南(2007),2,Delphi分級標準,,指南涉及的文獻按照研究方法和結果分成5個層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為A?E級，其中A級為最高。,3,機械通氣的目的和應用指征七條推薦意見A級證據(jù)一條B級證據(jù)一條E級證據(jù)五

2、條,危重癥患者人工氣道的選擇和管理六條推薦意見B級證據(jù)二條C級證據(jù)三條D級證據(jù)一條,呼吸機撤離七條推薦意見A級證據(jù)四條B級證據(jù)三條,指南解讀,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,危重癥患者人工氣道的選擇,推薦意見1：機械通氣患者建立人工氣道可首選經口氣管插管推薦級別：D級,5,原因和解釋,經口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。,6,經口氣管

3、插管適應征,①嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內返流物或出血，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。,7,禁忌征或相對禁忌征,①張口困難或口腔空間小，無法經口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。,8,經鼻氣管插管,較

4、易固定，舒適性優(yōu)于經口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。經鼻氣管插管適應征：除緊急搶救外，余同經口氣管插管。,9,經鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征,①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。,10,與經口氣管插管比較,經口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與

5、呼吸機相關性肺炎的發(fā)病有著密切關系。若患者短期內能脫離呼吸機者，應優(yōu)先選擇經口氣管插管。在經鼻氣管插管技術操作熟練的單位，或者患者不適于經口氣管插管時，仍可以考慮先行經鼻氣管插管。,11,逆行氣管插管術,指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導絲，將導絲經喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導管沿導絲插入氣管。,12,逆行氣管插管術適應征,因上呼吸道解剖因素或病理條件下，無法看到聲帶甚至會厭，無法完成經口或鼻氣管插管。,13,禁忌征,①甲狀腺腫大

6、，如甲亢或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點腫瘤或感染；④嚴重凝血功能障礙；⑤不合作者。,14,推薦意見2：短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早 行氣管切開推薦級別：C級,1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預期機械通氣時間在10天以內者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術，在10至21天之間者則應每天對患者進行評估。,15,“最佳”氣管切開時機,早期選擇氣管切開術，可以減

7、少機械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時可以減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，改善預后，這個觀點尚需要大樣本的RCT研究。對于“早期”的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時內，晚至氣管插管后兩周內，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內。越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內可考慮氣管切開。,16,氣管切開術適應征,①預期或需要較長時間機械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側聲帶麻痹、有頸部手術史、頸部放療史；③反復誤吸或下

8、呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機械通氣支持；⑤ 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；⑥頭頸部大手術或嚴重創(chuàng)傷需行預防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。,17,氣管切開術禁忌征,①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴重凝血功能障礙，如彌漫性血管內凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。,18,經皮氣管造口術（PCT）,具有操作方法簡單、快捷

9、，手術創(chuàng)傷小等特點。與氣管切開術比較，有助于患者較早脫離呼吸機和減少ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進一步研究。,19,人工氣道的管理,推薦意見3：有人工氣道的患者應常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測推薦級別 C級,20,原因與解釋,維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。高容低壓套囊不需要間斷放氣

10、。,21,推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時應進行持續(xù)聲門下吸引。推薦級別B級原因與解釋在長期進行機械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩呼吸機相關肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。,22,推薦意見5：機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內生理鹽水濕化推薦級別 C級,23,原因與解釋,機械通氣時的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。主動濕化主要指在呼吸機管路內應用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕（包括

11、不含加熱導線，含吸氣管路加熱導線，含吸氣呼氣雙管路加熱導線）；被動濕化主要指應用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進行吸入氣體的加溫加濕。,24,氣道內的氣體溫度達到37攝氏度，相對濕度100%,人工鼻（熱濕交換器型）可較好進行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠端呼吸機管路的清潔.因能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機困難因素的患者應用；近年來多個隨機對照臨床試驗得

12、出結論人工鼻（熱濕交換器型）與加熱型濕化器比較在呼吸機相關肺炎的發(fā)生率上無明顯差異。有6個臨床試驗表明吸痰前滴入生理鹽水進行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應用。,25,推薦意見6：呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除推薦級別 B級,26,原因與解釋,Fink的一項研究表明呼吸機管路7天更換一次并不增加呼吸機相關肺炎的發(fā)生率，并可降低費用；另有兩項臨床

13、研究也得出類似的結論。,27,機械通氣的目的和應用指征,糾正急性呼吸性酸中毒、糾正低氧血癥，降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。,28,2. 應用指征推薦意見7：嚴重呼吸功能障礙時應及時實施機械通氣。推薦級別E級 原因與解釋：在出現(xiàn)較為嚴重的呼吸功能障礙時，就應考慮機械通氣。如果實施機械通氣過晚，患者會因嚴重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機械通氣的療效顯著降

14、低。因此，機械通氣宜早實施。 符合下述條件應實施機械通氣：經積極治療后病情惡化；意識障礙； 呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。,推薦意見8：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。推薦級

15、別E級機械通氣的相對禁忌證：因機械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量者，嚴重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應用機械通氣，以避免患者因為嚴重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機械通氣無絕對禁忌癥。,30,推薦意見9：在應用機械通氣之前應充分考慮患者的基礎疾病、治療效果、預后和撤機的可

16、能性。推薦級別 E級,31,原因與解釋,機械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價值在于為診治導致呼吸衰竭的原發(fā)病爭取時間，對原發(fā)病本身并無治療作用。對于導致呼吸衰竭的原發(fā)病不可治療或終末期患者即使接受機械通氣治療，其預后也很差，加之機械通氣本身具有相當?shù)母弊饔煤托枰Ц陡甙旱尼t(yī)療費用，故在決定給患者應用機械通氣前應慎重考慮。,32,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）,NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。臨

17、床研究證明，在合適的病例中NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要以及相應的并發(fā)癥，改善預后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費用，提高生活的質量。NPPV可以避免人工氣道的不良反應和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機相關性肺炎等），但同時不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。NPPV與IMV各自具有不同的適應證和臨床地位，兩者相互補充，而不是相互替代。,33,推薦意見10： 具有呼吸功能

18、不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV 的禁忌癥均可試用NPPV。推薦級別 E級,34,原因與解釋,常規(guī)氧療方法（鼻導管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應及時使用NPPV。使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學狀況和良好的配合NPPV的能力。,35,NPPV的禁忌癥,意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等）；未經引流的氣胸或縱隔氣腫；

19、嚴重腹脹；上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。,36,推薦意見11： NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。推薦級別 A級,37,推薦意見12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。推薦意見 B級 原因與解釋：Girault等人總結2年應用NPPV的臨床實踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率僅為10.5%，因此N

20、PPV可作為是臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇。但對于不同類型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持證據(jù)不同。,38,推薦意見13：應用NPPV1～2小時病情不能改善應轉為有創(chuàng)通氣。推薦級別 E級 原因與解釋：在應用NPPV過程中如何及時、準確地判斷NPPV的效果，對于是繼續(xù)應用NPPV，還是轉換為IMV具有重要意義：一方面可以提高NPPV的有效性，另一方面可避免延遲氣管插管，從而提高NPPV的安全性。對于能夠成功應用NPPV的患者的特

21、征可能是：基礎病情較輕，應用NPPV后血氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降。而可能失敗的相關因素為：較高的APACHE II評分，意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等。,39,機械通氣的基本模式,一、分類1.根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣①定容型通氣：呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的

22、彈性回縮力被動呼氣。 ②定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當吸氣負壓達預設壓力水平時，吸氣停止，轉換為呼氣，故定壓型通氣時，氣道壓力是設定的獨立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力相關。,40,二、常見模式1.輔助控制通氣 輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結合，當病人自主呼吸頻率低于預

23、置頻率或無力使氣道壓力降低或產生少量氣流觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機時，通氣以高于預置頻率的任何頻率進行，即AV，結果，觸發(fā)時為輔助通氣，無觸發(fā)時為控制通氣。,2.同步間歇指令通氣 同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發(fā)

24、窗內患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預設容量（容量控制SIMV）或預設壓力（壓力控制SIMV）的形式來進行。 參數(shù)設置：潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當壓力控制SIMV時需設置壓力水平及吸氣時間。,3.壓力支持通氣 壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是病人觸

25、發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當氣道壓力達預設的壓力支持水平時，且吸氣流速降低至低于閾值水平時，由吸氣相切換到呼氣相。 參數(shù)設置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。,4.持續(xù)氣道正壓 持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內（吸氣及呼氣期

26、間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。 參數(shù)設置：僅需設定 CPAP水平,5.雙水平氣道正壓通氣 雙水平氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指自主呼吸時，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平

27、各自獨立可調，利用從Phigh切換至 Plow時功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。 參數(shù)設置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度,三、其它模式1.高頻振蕩通氣（HFOV）2.成比例輔助通氣 成比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV）是一種同步部分通氣支持，呼吸機送氣

28、與病人用力成比例，PAV的目標是讓病人舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。 參數(shù)設置：流速輔助（FA）、容量輔助（VA）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）,機械通氣參數(shù)的調整,1.潮氣量的設定： 在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應確保足夠的氣體交換及病人的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結合呼吸系統(tǒng)的順應性、阻力進行調整；依據(jù)肺機械參數(shù)，維持氣道壓最低時的VT，其壓力最高應低于30

29、-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機相關性肺損傷（VILI）；在壓力控制通氣模式下，潮氣量是由選定的目標壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式決定的；最終應根據(jù)血氣分析進行調整。,機械通氣參數(shù)的調整,47,2.呼吸頻率的設定： 呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標PCO2水平及自主呼吸強度等決定，成人通常設定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣量和目標PCO2水平

30、超過20次/分，但應避免呼吸頻率過快導致氣體陷閉及PEEPI增加，否則為克服過高的PEEPI使呼吸功增加，導致氣壓傷等，最終精確調整呼吸頻率應依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調整VT與f。,3.流速調節(jié)： 理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應性調整，壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定

31、。流速波形在臨床常用減速波或方波。4.吸氣時間/I：E設置： I:E的選擇是基于患者的血流動力學、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當?shù)脑O置能保持良好的人-機同步性，自主呼吸患者通常設置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。,5.觸發(fā)靈敏度調節(jié)： 一般情況下，壓力觸發(fā)常

32、為-0.5~-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過高，會引起與病人用力無關的自動觸發(fā)，若設置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。6.吸入氧濃度（FiO2） 機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流

33、動力學狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設法維持SaO2>90%，若不能達上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，應保持最低的FiO2。,7.PEEP 的設定： 設置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。 PEEP常應用于以A

34、RDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設置在參照目標PaO2和氧輸送的基礎上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cnH2O;還可根據(jù)PEEPi指導PEEP的調節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi 的80%時不增加總PEEP。,機械通氣的并發(fā)癥：1.人工氣道相關的并發(fā)癥1.1 導管易位1.2 氣道損傷1.3 人工氣道梗阻：應采取以下措施：調整人工氣道

35、位置、氣囊氣體抽出、試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。1.4 氣道出血 1.5 氣管切開的常見并發(fā)癥,2. 正壓通氣相關的并發(fā)癥 2.1 呼吸機相關肺損傷 2.2 呼吸機相關肺炎 2.3 呼吸機相關的膈肌功能不全 2.4 氧中毒,3. 機械通氣對肺外器官功能的影響 3.1 對心血管系統(tǒng)的影響3.1.1 低血壓與休克 3.1.

36、2 心律失常 3.2 對其他臟器功能的影響3.2.1 腎功能不全 3.2.2 消化系統(tǒng)功能不全 3.2.3 精神障礙,4. 鎮(zhèn)靜與肌松相關的并發(fā)癥 當機械通氣患者不耐受氣管插管、人機對抗或自主呼吸影響氧合時，常應用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜劑的應用可導致血管擴張和心排出量降低，導致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜不足不能達到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導致肺不張和肺部感染。 機械通氣患者一般

37、不推薦使用肌松劑。對于機械通氣患者，使用鎮(zhèn)靜劑時，應用鎮(zhèn)靜方案及評價鎮(zhèn)靜效果。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調整劑量。不常規(guī)推薦使用肌松劑。,呼吸機撤離,機械通氣的脫機或撤機離過程是一個重要的臨床問題。當病人機械通氣的病因好轉后，應盡快開始脫機。近年來大量文獻證實呼吸機撤離指南計劃能縮短機械通氣的時間，降低機械通氣病人的病死率。,56,推薦意見14：機械通氣大于24小時，脫

38、機失敗的患者。應盡快尋找失敗的原因。推薦級別 B級,57,脫機失敗的原因,58,推薦意見15：導致機械通氣的原因驅除和病情穩(wěn)定后應開始脫機的篩查試驗推薦級別 A級,59,篩查試驗包括下列四項內容,1、導致機械通氣的病因好轉或去除；2、氧合指標：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35

39、3、血流動力學穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。,60,脫機常用的篩查標準,61,原因與解釋,醫(yī)師的經驗影響脫機的過程及結果，臨床常發(fā)生過早脫機或延遲脫機，增加再插管率。再插管使患者的院內獲得性肺炎增加8倍，死亡風險增加6-12倍。最佳的再插管率應該在5-15%之間。,62,推薦意見16：

40、符合篩查試驗的患者，應進行自主呼吸試驗（SBT）。推薦級別 A級,63,原因與解釋,符合篩查標準的患者并不一定能夠成功的脫機，因此，要對患者自主呼吸的能力作出進一步的判斷，目前較準確的預測脫機的方法是三分鐘自主呼吸試驗，包括三分鐘T-管試驗和CPAP5cmH2O試驗，三分鐘自主呼吸試驗期間醫(yī)生應在病人床旁密切觀察患者的生命體征。,64,超出下列指標時應中止自主呼吸試驗，轉為機械通氣,1 呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應＜1052

41、 呼吸頻率應＞8或＜35次/分3 自主呼吸潮氣量應＞4毫升/公斤4 心率應＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常5 氧飽和度應＞90%,65,推薦意見17：SBT通過的患者應該評估人工氣道的開放程度和保護能力。推薦級別 B級,66,氣道開放程度的評價,把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗）。出現(xiàn)拔管后喘鳴的病人，可以使用類固醇和/或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣

42、）治療，而不需重新插管。氣囊漏氣量變低實際上可能是由于分泌物在氣管插管周圍結痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。,67,氣道保護能力的評價,對病人的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、沒有過多的分泌物、吸痰的頻率。神經肌肉病變和脊髓損傷的病人中，如果咳嗽時的峰流速＞160L/min，預示可以拔管。,68,推薦意見18：沒有通過SBT的患者，應采用不導致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，并查找SBT失敗的原因。導致失敗的原因被糾正后， SBT應該每2

43、4 小時進行一次。推薦級別 A級,69,原因與解釋,SBT失敗經常是呼吸系統(tǒng)異常的反映 。這些問題包括括充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的合理應用、血容量情況、是否需要支氣管擴張劑的需要、心肌缺血的控制。當SBT 失敗的原因糾正后每日進行一次SBT 試驗，沒有必要一天內多次反復的進行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在短短數(shù)小時內復原，因此1天內頻繁的SBT對患者沒有幫助。,70,推薦意見19：術后病人應使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案和計劃性呼吸機的撤離方案。推薦級

44、別 B級,71,原因與解釋,術后24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅動力受到抑制和疼痛問題。最佳的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案和機械通氣策略有可能縮短機械通氣的時間。,72,推薦20：長期機械通氣患者應采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的脫機策略。推薦級別 B級,73,原因與解釋,除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)脫機失敗3個月，為長期機械通氣。對于緩慢康復的長期機械通氣患者ICU不是適宜的治療場所 ，應在醫(yī)院內或醫(yī)院外建立專門的脫