機(jī)械通氣指南解讀

1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南解讀,,三大部分(8項(xiàng)內(nèi)容)：16項(xiàng)推薦意見(jiàn),第一部分 人工氣道的選擇及管理（6）第二部分 機(jī)械通氣（3）第三部分 呼吸機(jī)撤離和人工氣道祛除（7）,2001年國(guó)際感染論壇Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),推薦級(jí)別A 至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持B 僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持C 僅有II級(jí)研究結(jié)果支持D 至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持E 僅有IV級(jí)或V研究結(jié)果支持研究課題分級(jí)I 大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性

2、或假陰性錯(cuò)誤 風(fēng)險(xiǎn)較低 II 小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性 的風(fēng)險(xiǎn)較高III 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究IV 非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn) V 系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn),人工氣道選擇與管理（6項(xiàng)推薦按意見(jiàn)）： 經(jīng)口氣管插管 OR 經(jīng)鼻氣管插管?,推薦意見(jiàn)1：機(jī)械通氣建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。(D級(jí))經(jīng)口氣管插管： 1 操作較易，耐受

3、性較差 2 管徑較大，便于分泌物的清除，但對(duì)會(huì)厭影響較明顯， 3 減少醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生.若短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī) 者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。 （氣管導(dǎo)管深度：22cm 刻度對(duì)準(zhǔn)前牙。兒童可用以下公式估計(jì)插入所需深度：導(dǎo)管深度=12+年齡÷2 ）經(jīng)鼻氣管插管 1 較易固定，舒適性?xún)?yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受， 2 管徑較小，導(dǎo)致呼吸功

4、增加， 3 增加醫(yī)院獲得性鼻竇炎的機(jī)會(huì)→HAP。,人工氣道: 氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī),推薦意見(jiàn)2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開(kāi)。(C級(jí))1989年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以?xún)?nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過(guò)21天者則優(yōu)先選擇氣管切開(kāi)術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。有研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇氣管切開(kāi)術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率

5、，改善預(yù)后，但對(duì)“早期”的確切定義沒(méi)有統(tǒng)一。目前，越來(lái)越多的研究?jī)A向于無(wú)需到21天后， 2周內(nèi)可考慮氣管切開(kāi),人工氣道：氣管導(dǎo)管氣囊管理,推薦意見(jiàn)3：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力(C級(jí))氣囊壓的監(jiān)測(cè)：高容低壓套囊壓力在25～30 cmH O時(shí)既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓。不導(dǎo)致氣道壓迫性損傷要注意氣道壓對(duì)套囊封閉壓的影響，Guyton進(jìn)行的一項(xiàng)l5例患者的前瞻臨床試驗(yàn)表明，即使正確充盈套囊，如果Ppea

6、k過(guò)高仍可造成氣道黏膜缺血性損傷。高容低壓套囊不需要間斷放氣。,人工氣道：持續(xù)聲門(mén)下吸引,推薦意見(jiàn)4：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引。(B級(jí))持續(xù)聲門(mén)下吸引：帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開(kāi)套管時(shí)，可持續(xù)聲門(mén)下吸引。在長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中，持續(xù)聲門(mén)下吸引可延緩早發(fā)型VAP的發(fā)生，降低其發(fā)生率。多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，持續(xù)聲門(mén)下吸引可以延緩VAP的發(fā)生，并降低其發(fā)生率，減少革蘭陽(yáng)性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染,人

7、工氣道：機(jī)械通氣氣道濕化,推薦意見(jiàn)5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化。(c級(jí))氣道濕化包括主動(dòng)濕化（加熱濕化器）和被動(dòng)濕化（人工鼻）。無(wú)論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37 C，相對(duì)濕度100%人工鼻與加熱型濕化器比較，在VAP的發(fā)生率上并無(wú)差異。存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用吸痰前滴入生理鹽水的方法進(jìn)行氣道濕化。,人工氣道：呼吸機(jī)管路之管理,推薦意見(jiàn)6：呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。(B級(jí))呼吸機(jī)管

8、路的更換：不應(yīng)以控制感染為目的常規(guī)更換呼吸機(jī)管路?，F(xiàn)有證據(jù)提示，延長(zhǎng)更換管路的時(shí)間并不增加VAP的發(fā)生率，但關(guān)于管路使用的安全時(shí)間尚無(wú)定論。Kollef和Hess等的兩個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究提出：每7 d更換1次呼吸機(jī)管路與不更換均沒(méi)有增加VAP的發(fā)生率，且可明顯降低醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)內(nèi)也有類(lèi)似報(bào)道比較7 d與1 d對(duì)VAP發(fā)生率的影響，一致認(rèn)為，頻繁更換呼吸機(jī)管路會(huì)增加VAP的發(fā)生率。雖然管路中冷凝水與VAP的關(guān)系缺乏證據(jù)，但應(yīng)避免管路中

9、聚積過(guò)多的冷凝水，更要避免過(guò)多的冷凝水流向患者氣道或流入濕化罐，避免管路內(nèi)被污染，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)清除。,機(jī)械通氣（3項(xiàng)推薦按意見(jiàn)）：無(wú)創(chuàng)通氣,推薦意見(jiàn)7：NPPV 可作為AECOPD 和急性心源性肺水腫（ACPE）患者的 一線(xiàn)治療手段。(A級(jí))推薦意見(jiàn)8：合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用NPPV。(B級(jí))推薦意見(jiàn)9：應(yīng)用NPPV 1～2 h(短期)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。(D級(jí)),機(jī)械通氣：參數(shù)（無(wú)推薦意見(jiàn)）,VT 的設(shè)定：通常

10、依據(jù)體重選擇5～12 ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺(tái)壓超過(guò)3O～35 cmHO。流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿(mǎn)足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置為4O～60 L／ min，吸氣時(shí)間與吸／呼比設(shè)置機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8～ 1.2 S，或吸／呼比為1.0:1.5～2.0；觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)：通常壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmHO，流速觸發(fā)常為2～5L/minFiO設(shè)法維持SaO2&

11、gt;90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑PEEP的設(shè)定：PEEP常用于以ARDS為代表的I型呼衰，PEEP的設(shè)置通常在P—V曲線(xiàn)的低拐點(diǎn)(LIP)或之上2 cm HO。另外，還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP 的凋節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80% ，以不增加總PEEP為原則,機(jī)械通氣:并發(fā)癥(氣管插管相關(guān)并發(fā)癥)--(無(wú)推薦意見(jiàn)),導(dǎo)管易位：對(duì)側(cè)不張，同側(cè)氣胸氣道損傷：監(jiān)測(cè)氣囊

12、壓力使之低于25 cm H O 能減少這類(lèi)并發(fā)癥。人工氣道梗阻：氣道出血 氣管切開(kāi)并發(fā)癥,機(jī)械通氣:并發(fā)癥(正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥),通氣相關(guān)肺損傷(VILI)：氣壓傷 /容積傷/萎陷傷/生物傷為避免和減少VILI的發(fā)生，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)避免高V和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)3O～35 cm HzO，以避免氣壓傷和容積傷，同時(shí)設(shè)定合適的PEEP，以預(yù)防萎陷傷機(jī)械通氣相關(guān)肺炎(VAP)：VAP在機(jī)械通氣48 h后發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道大約28

13、%的機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP。氧中毒：目前尚無(wú)FiO 為0.50引起肺損傷的證據(jù)，即可認(rèn)為FiO2為0.50是安全的。呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全:呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過(guò)程中膈肌收縮能力下降。因缺乏機(jī)械通氣對(duì)患者膈肌功能影響的直接證據(jù)，因此其診斷很困難。盡可能保留自主呼吸以保護(hù)膈肌功能。,機(jī)械通氣:并發(fā)癥(使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥),肌松劑抑制患者運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射，容易引起分泌物潴留，導(dǎo)致或加重肺部感染。部分

14、肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對(duì)哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時(shí)，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴(lài)呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開(kāi)或呼吸機(jī)發(fā)生故障，患者將處于完全無(wú)通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅其生命。因此，對(duì)于應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點(diǎn)護(hù)理。機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜方案并評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果。無(wú)論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每日均需中斷或減少持續(xù)靜脈給

15、藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。機(jī)械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。,呼吸機(jī)撤離（7項(xiàng)推薦意見(jiàn)）,推薦意見(jiàn)10 對(duì)不能撤機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因。(B級(jí))撤離失敗原因 1 神經(jīng)系統(tǒng)的控制：中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng) 2 呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷： 呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況； 呼吸肌的負(fù)荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力； 代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取

16、 氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比 3 心血管系統(tǒng)：心臟功能不全，缺血性心臟病 4 心理因素：焦慮和恐懼,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn)11：實(shí)施機(jī)械通氣的原因被排除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。(A級(jí))撤機(jī)常用篩查標(biāo)準(zhǔn)客觀(guān)的測(cè)量結(jié)果 ： 1足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 2穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定

17、；不需（或最小限度的）血管活性藥； 3沒(méi)有高熱； 4沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒；5血色素≥8–10 g/dL6足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒(méi)有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；7穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平） 主觀(guān)的臨床評(píng)估 ：疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽,附：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):,睜眼4 - 自發(fā)睜眼3 - 語(yǔ)言吩咐睜眼2 - 疼痛刺激睜眼1 - 無(wú)睜眼語(yǔ)言 5 - 正常交

18、談4 - 言語(yǔ)錯(cuò)亂3 - 只能說(shuō)出(不適當(dāng))單詞2 - 只能發(fā)音1 - 無(wú)發(fā)音運(yùn)動(dòng) 6 - 按吩咐動(dòng)作5 - 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)4 - 對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無(wú)反應(yīng)* 將三類(lèi)得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右

19、側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。,呼吸機(jī)撤離,美國(guó)撤機(jī)指南的篩選要求篩查試驗(yàn)包括4項(xiàng)內(nèi)容： ① 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。 ② 氧合指標(biāo)：PaO2／FiO2≥15O～ 300 mm Hg； PEEP≤ 5～ 8 cm HzO； FiO 2≤ 0.40； pH≥7．25； 對(duì)于

20、COPD 患者：pH> 7.3O，F(xiàn)iO 250 mm Hg。 ③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無(wú)明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10 g·kg ·min )。 ④有自主呼吸的能力。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn)12：通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)行SBT(A級(jí))目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)方法是3 min SBT（包括3 min T管試驗(yàn)和CPA

21、P 5 cm H O／PSV試驗(yàn)）。當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣： ① 淺快呼吸指數(shù)(RVR)應(yīng) 8次／min 或4 ml／kg ⑤ SaO2>0．90。3 min自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸3O～ 120 min，如患者能夠耐受則可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報(bào)道，觀(guān)察30 min與1 20 min的拔管成功率無(wú)差異，在SBT 階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助

22、決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)SBT 30～1 20 min的患者至少有77 %可以成功撤機(jī)。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn)l3：對(duì)通過(guò)SBT的患者應(yīng)評(píng)估氣道通暢程度和保護(hù)能力。(B級(jí))拔管失敗的原因與撤機(jī)失敗的原因不同。撤機(jī)失敗常指不能中斷呼吸機(jī)支持，而拔管失敗的原因多見(jiàn)于上氣道梗阻或患者氣道保護(hù)能力差、不能咳痰。氣道通暢程度的評(píng)價(jià)：機(jī)械通氣時(shí)，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無(wú)氣體泄漏，可以用來(lái)評(píng)估上氣道的開(kāi)放程度(氣囊漏氣試驗(yàn))氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)

23、：患者的氣道保護(hù)能力對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的。對(duì)患者的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無(wú)過(guò)多的分泌物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應(yīng)>2 h／次或更長(zhǎng))。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時(shí)預(yù)示可以拔管。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn)l4：若SBT 失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級(jí))SBT 失敗常見(jiàn)的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)

24、行1次SBT，沒(méi)有必要1 d內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此，l d內(nèi)頻繁的SBT 對(duì)患者沒(méi)有幫助。每日2次SBT并不比每日1次更有優(yōu)勢(shì)。SBT失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在SBT失敗后24 h內(nèi)應(yīng)讓肌肉休息、舒適(包括使用鎮(zhèn)靜劑)和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平.,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn)15. 術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案(A級(jí))術(shù)后機(jī)械通

25、氣患者的呼吸機(jī)撤離術(shù)后病人呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)重要問(wèn)題。術(shù)后患者24小時(shí)不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問(wèn)題。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn)11：實(shí)施機(jī)械通氣的原因被排除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。(A級(jí))撤機(jī)常用篩查標(biāo)準(zhǔn)客觀(guān)的測(cè)量結(jié)果 ： 1足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；

26、 2穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥； 3沒(méi)有高熱； 4沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒；5血色素≥8–10 g/dL6足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒(méi)有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；7穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平） 主觀(guān)的臨床評(píng)估 ：疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽,附：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):,睜眼4 - 自發(fā)睜眼3 - 語(yǔ)言吩咐睜眼2 -

27、 疼痛刺激睜眼1 - 無(wú)睜眼語(yǔ)言 5 - 正常交談4 - 言語(yǔ)錯(cuò)亂3 - 只能說(shuō)出(不適當(dāng))單詞2 - 只能發(fā)音1 - 無(wú)發(fā)音運(yùn)動(dòng) 6 - 按吩咐動(dòng)作5 - 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)4 - 對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無(wú)反應(yīng)* 將三類(lèi)得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)

28、分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。,呼吸機(jī)撤離,美國(guó)撤機(jī)指南的篩選要求篩查試驗(yàn)包括4項(xiàng)內(nèi)容： ① 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。 ② 氧合指標(biāo)：PaO2／FiO2≥15O～ 300 mm Hg； PEEP≤ 5～ 8 cm HzO； FiO 2≤ 0.40；

29、 pH≥7．25； 對(duì)于COPD 患者：pH> 7.3O，F(xiàn)iO 250 mm Hg。 ③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無(wú)明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10 g·kg ·min )。 ④有自主呼吸的能力。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn)12：通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)行SBT(A級(jí))目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)方法

30、是3 min SBT（包括3 min T管試驗(yàn)和CPAP 5 cm H O／PSV試驗(yàn)）。當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣： ① 淺快呼吸指數(shù)(RVR)應(yīng) 8次／min 或4 ml／kg ⑤ SaO2>0．90。3 min自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸3O～ 120 min，如患者能夠耐受則可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報(bào)道，觀(guān)察30 min與1 20 min的拔管成功率無(wú)差異，在S

31、BT 階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)SBT 30～1 20 min的患者至少有77 %可以成功撤機(jī)。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn)l3：對(duì)通過(guò)SBT的患者應(yīng)評(píng)估氣道通暢程度和保護(hù)能力。(B級(jí))拔管失敗的原因與撤機(jī)失敗的原因不同。撤機(jī)失敗常指不能中斷呼吸機(jī)支持，而拔管失敗的原因多見(jiàn)于上氣道梗阻或患者氣道保護(hù)能力差、不能咳痰。氣道通暢程度的評(píng)價(jià)：機(jī)械通氣時(shí)，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無(wú)氣體泄漏，可以用來(lái)評(píng)

32、估上氣道的開(kāi)放程度(氣囊漏氣試驗(yàn))氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)：患者的氣道保護(hù)能力對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的。對(duì)患者的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無(wú)過(guò)多的分泌物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應(yīng)>2 h／次或更長(zhǎng))。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時(shí)預(yù)示可以拔管。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn)l4：若SBT 失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級(jí))SBT 失敗常見(jiàn)的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣

33、管痙攣和心肌缺血。當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行1次SBT，沒(méi)有必要1 d內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此，l d內(nèi)頻繁的SBT 對(duì)患者沒(méi)有幫助。每日2次SBT并不比每日1次更有優(yōu)勢(shì)。SBT失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在SBT失敗后24 h內(nèi)應(yīng)讓肌肉休息、舒適(包括使用鎮(zhèn)靜劑)和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平.,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn)15. 術(shù)后機(jī)械

34、通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案(A級(jí))術(shù)后機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)撤離術(shù)后病人呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)重要問(wèn)題。術(shù)后患者24小時(shí)不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問(wèn)題。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn)16. 長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的脫機(jī)策略。(B級(jí))脫機(jī)失敗3個(gè)月，為長(zhǎng)期機(jī)械通氣 部分長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者通過(guò)有計(jì)劃的鍛煉仍有脫機(jī)希望不能