軟性輸尿管鏡術中國專家共識ppt課件

1、2016軟性輸尿管鏡術中國專家共識,1,泌尿系結石是泌尿外科的常見病。中國成年人尿石癥的患病率為6.5％，而且復發(fā)率高，5年復發(fā)率可達50％，嚴重地威脅著病人的健康。 由于軟性輸尿管鏡術操作復雜、手法精細、學習曲線相對較長，加之軟鏡價格昂貴，操作不當極易損壞鏡體。因此，在臨床上較易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。有關軟性輸尿管鏡術的適應證、術前準備與患者的評估、手術操作的技巧和注意事項、術后療效的評定與隨訪、術中及術后相關并發(fā)癥的預

2、防和處理方面，國內尚無統(tǒng)一規(guī)范。,流行病學,2,一、軟性輸尿管鏡技術的適應癥二、術前準備與患者的評估 三、手術操作的技巧和注意事項四、術后療效的評定與隨訪 五、相關并發(fā)癥的預防及處理,3,軟性輸尿管鏡術的適應證,1.軟鏡鈥激光碎石術：①軟鏡下鈥激光碎石術用于治療≤2 cm的腎結石，也可用于輸尿管上段結石的治療；②對PCN術后殘余結石可采用軟鏡鈥激光碎石術，軟鏡可聯(lián)合經皮腎鏡治療復雜性腎結石；③對于腎結石直徑>2 c

3、m的病例，軟鏡鈥激光碎石術可作為一種替代治療，推薦分期手術；④對于雙腎<1．5 cm結石，同期雙側行軟鏡手術是安全的，且并發(fā)癥少。,4,2.上尿路來源血尿的鏡檢及治療：①不明原因的上尿路來源血尿；②影像學上的充盈缺損；③尿道膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)單側或雙側上尿路血尿同時尿細胞學檢查異常；④不明原因的輸尿管或漏斗部狹窄。 可觀察到上尿路有無腫瘤及腫瘤形態(tài)、大小、部位，并能夠直接活檢。對于低風險的上尿路尿路上皮癌如單發(fā)、表淺

4、、<1．0 cm的腫瘤可行軟鏡下鈥激光腫瘤融蝕術。,軟性輸尿管鏡術的適應證,5,3．軟鏡鈥激光內切開引流術治療腎盂旁囊腫：①有明確臨床癥狀，對集合系統(tǒng)形成壓迫，形成局限性腎積水；②鄰近集合系統(tǒng)(與腎盂、漏斗部或腎盞壁鄰近)；③囊腫位置位于腎竇內或呈內生性生長，其他手術方式不易接近禁忌證為術前不能排除惡變的腎囊腫以及腎囊腫合并出血。,軟性輸尿管鏡術的適應證,6,軟性輸尿管鏡術的適應證,4．軟鏡在輸尿管狹窄治療中的應用：①

5、對于狹窄長度≤0.5cm，利用軟鏡置入導絲或者用鈥激光對狹窄部位做初步切開便于插入氣囊導管行氣囊擴張；②經皮腎通道軟鏡聯(lián)合球囊擴張治療復雜輸尿管下段狹窄。5．軟鏡鈥激光碎石術在特殊病例中的應用：①腎盞憩室結石、馬蹄腎腎結石、異位腎合并結石、多囊腎合并結石、孤立腎較大的腎結石的治療；②尿流改道術后輸尿管結石的治療； ③小兒上尿路結石的治療。,7,術前準備與患者評估,1、術前常規(guī)檢查：①實驗室檢查：·血常規(guī)、尿常規(guī)

6、、肝腎功能、血電解質、尿細菌培養(yǎng)、降鈣素原、內毒素等，②影像學檢查：·泌尿系超聲、 KUB和IVU、腹部非增強CT掃描(NCCT)等。,8,術前準備與患者評估,2、患者評估：①尿路感染 敏感的抗生素治療 → 尿培養(yǎng)為陰性； 尿培養(yǎng)陰性 → 手術當天廣譜抗生素； 尿培養(yǎng)陰性、尿常規(guī)中白細胞異常者 → 可行軟鏡； 術前發(fā)熱 → 體溫降至正常2周后再手術。②術前服用抗凝劑 → 建議術

7、前停藥。,9,術前準備與患者評估,③結石CT值 當結石CT值>1000 HU時，手術時間會明顯延長。不能作為影響清石率的獨立預測因素。④患者的腎盂腎下盞漏斗夾角（IPA） 當IPA>30°時，軟鏡鈥激光碎石術清石率為92．5％；當IPA≤30°時，軟鏡鈥激光碎石術清石率為38．5％。術前有效溝通，強調軟鏡碎石術后需配合藥物及體外物理振動排石機排石。,10,軟性輸尿管鏡術的適應證,3．術前

8、雙J管置入： 術前不預先留置雙J管，輸尿管通道鞘（UAS）放置失敗率可達9.8％～22.0％。術前留置雙J管2周以上，能夠明顯減少并發(fā)癥、提高成功率。,11,手術操作的技巧和注意事項,1、麻醉與體位： 全身麻醉或者硬膜外麻醉。全麻可以控制呼吸，控制腎臟運動，提高手術效率和安全性。 體位常采用截石位，雙鏡聯(lián)合則選擇相應的體位。2、膀胱和輸尿管鏡檢： 軟鏡操作前均須行膀胱及輸尿管鏡檢查。3、置放導絲：

9、 一般置放工作導絲，不常規(guī)留安全導絲。解剖異常(盆腔異位腎、尿路狹窄等)、伴隨梗阻的輸尿管結石，推薦留置安全導絲。,12,手術操作的技巧和注意事項,4．放置UAS： 建議常規(guī)放置UAS。并發(fā)癥：輸尿管或集合系統(tǒng)穿孔損傷。輸尿管直徑纖細，如結石體積較小或僅行軟鏡鏡檢，也可以裸鏡上鏡。 UAS的放置有兩種方式：X線監(jiān)視下置鞘及徒手置鞘。推薦在X線監(jiān)視下放置UAS。對輸尿管較窄無法置人UAS者，應留置輸尿管支架管2周以上

10、被動擴張，或者行球囊主動擴張再手術。,13,手術操作的技巧和注意事項,5、術中灌注：① 吊袋灌注：通過將灌注液懸掛1m以上高度，依靠液 體重力灌注液體；②恒壓灌注泵灌注：調節(jié)恒壓灌注泵的流量和壓力，保持恒定的液體流量灌注；③手推注射器灌注：采用注射器連接延長管進行手工灌注。 目前臨床上較多采用的是恒壓灌注泵灌注和手推注 射器灌注，控制腎盂內壓。,14,手術操作的技巧和注意事項,6、碎石方法及注意事項：碎石是手段，無石是目

11、的!①質硬、體積較小的結石：高能、低頻、短脈寬，結石碎塊化，套石籃取出結石；②質軟的結石：低能、高頻、長脈寬，結石粉末化。③采用頭低腳高截石位，下盞結石，用套石籃移位后再行碎石。④對于孤立腎和大體積結石的患者，推薦套石籃取出結石，必要時分次手術。,15,手術操作的技巧和注意事項,7、囊腫內切開引流術： 關鍵是術中囊腫的定位。“淡藍色”改變；可根據(jù)術前橫斷面CT圖像和術中超聲定位尋找囊腫。 囊腫“開窗”面積應盡可能

12、大。 術畢應將雙J管一端置入囊內。,16,手術操作的技巧和注意事項,8、軟性輸尿管鏡鏡檢術：“零干擾”技術。①輸尿管硬鏡直視下將導絲軟頭盤曲于腎盂，防止因置入導絲引發(fā)血尿。②控制UAS置入的深度。③若輸尿管直徑較細，可以嘗試裸鏡上鏡鏡檢，以避免被動擴張后雙J管對腎盂壁的刺激，干擾診斷?？梢栽赬線監(jiān)視下檢查各個腎盞防止漏診。,17,術后療效的評定與隨訪,1、碎石術療效的評定與隨訪： 推薦以直徑≤4mm結石為臨

13、床無意義的殘留結石。 影像學檢查方法以腹平片(KUB)為主，必要時行腹部非增強CT (NCCT)。 推薦術后8～12周計算結石的清除率。 2、腎囊腫內切開引流術療效評定與復查： 術后1、6、12及24個月進行，手段：B超或CT平掃。,18,術后療效的評定與隨訪,3、上尿路尿路上皮癌治療后療效評定與復查： 術后復發(fā)率較高 (29％～68％)。 EAU推薦為術后3個月行膀胱鏡和尿脫落

14、細胞學檢查，隨后每年都需要行膀胱鏡、尿脫落細胞以及 CT的嚴密復查。 但也有專家提出，術后6～8周行二次軟鏡檢查，是評估第一次手術療效以及發(fā)現(xiàn)可疑復發(fā)病灶的最佳方法。,19,相關并發(fā)癥的預防及處理,1、手術時間與并發(fā)癥發(fā)生： 手術操作時間長，并發(fā)癥發(fā)生概率增加。 灌注沖洗的時間控制在1h以內可以顯著降低發(fā)生嚴重并發(fā)癥的概率。 軟鏡碎石手術時間延長(>90 min)與結石體積(≥550 mm3)

15、、術前未使用支架管、結石CT值 ≥1000 HU、術者經驗的欠缺（＜50例）等相關。 建議軟鏡碎石術的手術時間控制在<90 min。,20,相關并發(fā)癥的預防及處理,2、術后感染：最常見的并發(fā)癥①圍手術期尿路感染的治療是預防的關鍵；術前使用抗生素至關重要；②結石感染合并明顯梗阻：先置入輸尿管支架管或者腎造瘺管引流，待感染控制后再二期手術治療結石，術后再給予足量的敏感抗生素；,21,相關并發(fā)癥的預防及處理,③術中應遵循

16、“見膿就?！钡脑瓌t：發(fā)現(xiàn)膿性絮狀物應立即停止手術，同時置內支架管引流；④術中使用大口徑軟鏡輸送鞘，有助于降低腎盂內壓力；⑤術中灌注的原則：在維持視野清晰的前提下，盡量保持低壓，低流量灌注。,22,相關并發(fā)癥的預防及處理,⑥即便術前尿培養(yǎng)無菌或術前進行預防性抗生素應用，術后仍有可能發(fā)生全身炎癥反應綜合征；術中行結石碎塊細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，對于術后選擇敏感抗生素，進行有效抗感染治療非常重要；⑦對于負荷大的大結石或鳥糞石，可分期手術

17、。建議手術時間<90 min；⑧保持術后尿路引流通暢。,23,相關并發(fā)癥的預防及處理,3、輸尿管損傷：主要為UAS所致，發(fā)生率最高可達46．5％。分為5級：0級：黏膜出血點；1級：黏膜損傷；2級：肌層損傷但外膜尚存；3級：穿孔；4級：撕脫； 輸尿管肌層損傷的發(fā)生率為13.3％。軟鏡術后輸尿管狹窄的發(fā)生率僅1.4%,輕度損傷,嚴重損傷,24,相關并發(fā)癥的預防及處理,一旦出現(xiàn)輸尿管損傷，術后應及時留置雙J管。①