兒傳示教 小兒腹瀉的診斷和液體療法

1、小兒腹瀉病的診斷液體療法,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染消化科,和,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,流行病學(xué)資料 腹瀉病接觸史、不潔飲食史、飲食不當(dāng),過(guò)去用藥情況 長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑,糞便性質(zhì) 膿血樣、粘液樣、水樣、蛋花樣、豆腐渣樣,伴隨癥狀 嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等,原發(fā)病的病史 有無(wú)肺炎、腦膜炎、敗血癥等,病史詢問(wèn),Children’

2、s Hospital of Chongqing Medical University,糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢,糞便培養(yǎng)：必要時(shí)多次,大便抗原檢查,大便還原糖試驗(yàn),其他：內(nèi)窺鏡、病理活檢、胃腸動(dòng)力等,實(shí)驗(yàn)室檢查,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,,,,step 1,step 3,step 2,感染性？非感染性,確定病原,,明確是否是腹瀉,診斷,s

3、tep 2,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,診斷思路,,,,腹瀉,侵襲性細(xì)菌,非感染,感染,,食餌性藥物性癥狀性過(guò)敏性 … …,病毒性腸毒素性其他細(xì)菌,,,,IBD,寄生蟲,大便白細(xì)胞多 大便白細(xì)胞無(wú)或少,膿血便 粘液便,非感染,感染,

4、,,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,患兒，男，9個(gè)月，因“腹瀉20余天”入院。20余天前因吃未煮豆腐花后出現(xiàn)嘔吐，解黃色蛋花湯樣大便，量多，無(wú)粘液膿血，日10～15次，病初伴發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療后好轉(zhuǎn)，但未痊愈，現(xiàn)大便3-7次/日，水份時(shí)多時(shí)少。體查：精神反應(yīng)好，無(wú)明顯脫水征。心肺（-），腹軟，腸鳴音稍活躍。肛周發(fā)紅，無(wú)潰爛。院外大便常規(guī)（1）黃稀，WB

5、C 1-2/HP，脂肪球+ （2）黃稀水，鏡檢孢子少量 1.可能的病因 2.還需要了解的病史,病案分析,？,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,患兒，女，4歲，因“腹瀉9天”入院。約10天前郊游 喝生水后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃，兩天后開(kāi)始腹瀉，大便為粘液血便，日7-8次，訴輕微腹痛，無(wú)里急后重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療后體溫下降

6、至正常（共發(fā)熱4天），大便次數(shù)減少，為2-3次/日，糊狀或條狀，仍可見(jiàn)膿血。體查：生長(zhǎng)發(fā)育好，精神好，無(wú)脫水征。心肺正常，腹軟，腸鳴音稍活躍。肛周發(fā)紅，無(wú)潰爛。大便常規(guī)：粘液血便，WBC++，RBC+++/HP 1.可能的病因 2.還需要了解的病史,病案分析,？,小兒腹瀉液體療法,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,臨床應(yīng)用之一診斷,Chil

7、dren’s Hospital of Chongqing Medical University,脫水的定義,由于攝入量不足和（或）損失量過(guò)多，引起體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫水時(shí)除損失水份外還損失鈉、鉀和其他電解質(zhì)。根據(jù)累積體液丟失量的不同，分為輕中重三度；根據(jù)失水與電解質(zhì)比例的不同，分為等滲、低滲和高滲性脫水。,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,程度（體液丟

8、失占體重的比例）輕度：失水3～5％體重； 30～50ml/kg中度：失水5～10％體重；50～100ml/kg重度：失水﹥10％體重；100～120ml/kg,脫水,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,脫水貌,脫水,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,不同程度脫水的鑒別診斷要點(diǎn),Children

9、’s Hospital of Chongqing Medical University,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,性質(zhì)等滲脫水：血清Na130～150mmol/L高滲脫水：血清Na﹥150mmol/L低滲脫水：血清Na﹤130mmol/L 鈉是決定細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，故常用血清鈉來(lái)判定細(xì)胞外液的滲透壓,脫水,Children’s Ho

10、spital of Chongqing Medical University,組織間隙,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,,,正常水平,低滲性脫水電解質(zhì)損失>水,組織間隙,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,,,正常水平,高滲性脫水電解質(zhì)損失<水,組織間隙,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,正常水平,等滲性脫水電解質(zhì)損失 與水成比例,,,,,,,脫水征相對(duì)輕,,,不同性質(zhì)脫水體液特點(diǎn),脫水征相對(duì)重,Children’s

11、Hospital of Chongqing Medical University,不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn),低滲性脫水 等滲性脫水 高滲性脫水 腹瀉及嘔吐時(shí)間 長(zhǎng) 較長(zhǎng) 短皮膚：顏色 蒼白 蒼白 潮紅 溫度 冷 冷 — 彈性 低下 良好 良好

12、 粘膜 濕 濕 干 口渴 不明顯 不明顯 顯著 眼眶凹陷 顯 不顯 顯神經(jīng)癥狀 嗜睡 不明顯 明顯 末梢循環(huán)障礙 明顯 不明顯 不明顯,,,,Children’s Hospital of Chongqing Medical Universi

13、ty,呼吸深快 精神萎靡煩躁不安 櫻桃紅唇惡心嘔吐 呼出酮味,代謝性酸中毒,酸堿平衡紊亂,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,輕度 HCO3 — 18~13 mmol / L 癥狀不明顯中度 HCO3 — 13~9 mmol / L 呼吸快，唇櫻紅，精神萎糜重度 HCO3 — <9m

14、mol / L 更重，嗜睡，昏迷、驚厥、唇紺等。,代謝性酸中毒,酸堿平衡紊亂,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,一、鈉代謝異常,（一）低鈉血癥 血清鈉濃度低于130 mmol/L 臨床表現(xiàn),電解質(zhì)紊亂,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,（二）高鈉血癥

15、 血清鈉大于150mmol/L 臨床表現(xiàn),電解質(zhì)紊亂,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,二、鉀代謝異常：,（一） 低鉀血癥 血清鉀低于3.5mmol/L 臨床表現(xiàn),電解質(zhì)紊亂,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,（二） 低鈣血癥

16、 血清鈣低于2.1mmol/L 低于1.75~1.88mmol/L可引起驚厥  （三） 低鎂血癥 血清鎂低于0.74mmol/L,電解質(zhì)紊亂,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,臨床應(yīng)用之二治療,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,ORS

17、配方鈉和氯：維持人體正常的血液和細(xì)胞外液的容量和滲透壓。鉀離子：參與人體基本生理過(guò)程，包括維持細(xì)胞張力，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，心臟、骨骼以及平滑肌收縮。碳酸氫鈉：提高體內(nèi)碳酸氫根濃度，緩沖過(guò)量氫離子，治療酸中毒。枸櫞酸鹽：治療腹瀉導(dǎo)致的酸中毒，促進(jìn)鈉的吸收。葡萄糖：人體主要的熱量來(lái)源之一。粘膜在吸收葡萄糖的同時(shí)促進(jìn)了Na+和水的最大限度吸收。,口服補(bǔ)液（ORS）,Children’s Hospital of Chongqing Med

18、ical University,適應(yīng)癥： 1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。 2.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失 3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。,口服補(bǔ)液（ORS）,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,禁忌癥： 1. 少尿或無(wú)尿； 2. 嚴(yán)重失水、有休克征象時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)液； 3. 嚴(yán)重腹瀉，糞便量超過(guò)每小時(shí)30ml/kg， 此時(shí)病人不

19、能口服足夠量口服補(bǔ)液鹽 4. 葡萄糖吸收障礙； 5. 由于嚴(yán)重嘔吐等原因不能口服者； 6. 腸梗阻、腸麻痹和腸穿孔。,口服補(bǔ)液（ORS）,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,ORS主要用于補(bǔ)充累積損失量和繼續(xù)損失量補(bǔ)給累積損失量:輕度脫水50～80ml/kg，中度脫水80～100ml/kg。 8-12小時(shí)服完在無(wú)靜脈輸液的情況下，也可用于重度失水

20、，按100～120ml/kg補(bǔ)給。,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,ORS含電解質(zhì)較多，久用易引起電解質(zhì)過(guò)量，脫水糾正后宜加入等量水稀釋使用，以防止繼續(xù)脫水。如發(fā)現(xiàn)眼瞼水腫可改為白開(kāi)水口服。一旦脫水被糾正，即停服。隨時(shí)注意觀察病情變化，如病情加重，則隨時(shí)改用靜脈補(bǔ)液。,Children’s Hospital of Chongqing Medical Univ

21、ersity,常用液體,5%，10%葡萄糖溶液,0.9%氯化鈉溶液,5%碳酸氫鈉溶液,10%氯化鉀溶液,10%葡萄糖酸鈣溶液,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,常用液體,血漿,人血白蛋白,低分子右旋糖酐,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,,,,滲透壓？張力？,Children’s Hospital

22、 of Chongqing Medical University,靜脈補(bǔ)液的步驟,定量、定性、定速 1.第一天的補(bǔ)液(累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量) (1)累積損失量的補(bǔ)充 累積損失量的計(jì)算 液體性質(zhì) 速度：原則是先快后慢 累積損失量應(yīng)在前8~12

23、h內(nèi)補(bǔ)入（高滲性脫水除外、休克除外）,,,,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,（2） 繼續(xù)損失量的補(bǔ)充 量：原則是量出為入(一般按照每天丟失10~40ml/kg) 性質(zhì)：1/3~2/3張 速度：在補(bǔ)充完累積損失量后的12~16小時(shí)均勻滴入（3） 補(bǔ)充生理需要量 量

24、：60~80ml/kg 性質(zhì)：1/3~1/5張 速度：在補(bǔ)充完累積損失量后的12~16小時(shí)均勻滴入先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖 2.第二天的補(bǔ)液 補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量,,,,靜脈補(bǔ)液的步驟,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,補(bǔ)液計(jì)算－舉例,10Kg 150~180

25、ml/L補(bǔ)液步驟20ml/kg 20ml*10=200ml等張含鈉液：140mlNS＋70ml1.4％碳酸氫鈉，1/2h快速靜滴900-210=690ml余液8h 滴入300ml 5%GS＋200mlNS＋1.4%碳酸氫鈉100ml600ml÷8≈80ml/h,累積損失量 8.5小時(shí),Children’s Hospital of Chongqing Medical University,900ml600m

26、l 5%GS＋300mlNS900÷16≈55ml/h,補(bǔ)液計(jì)算－舉例,生理需要量和繼續(xù)丟失量，15.5h,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,滲透壓的計(jì)算概念滲透壓計(jì)算值（mM）=1.86×[Na+] （mM）+血糖（mM）+BUN（mM）本院血滲值267.8~280.1 mOsm /kgH2O當(dāng)血鈉>145 mmol／I ，

27、血漿滲透壓一旦超過(guò)290 mmol／L即可診斷高鈉性高滲血癥。,高滲性脫水,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,高滲血癥血滲透壓水平與臨床表現(xiàn)的關(guān)系,血漿滲透壓水平(mmol／L) 臨床癥狀與體征294～298 口渴299～313 黏膜干燥314～329

28、 虛脫、皮膚蒼白330 定向障礙350 呆滯、狂躁、昏迷,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,不能用低張液過(guò)快糾正高鈉 why？,這是因?yàn)楦哜c血癥時(shí)，由于機(jī)體代償，細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)聚集，產(chǎn)生特發(fā)性有機(jī)高滲溶質(zhì)，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，以減少細(xì)胞內(nèi)外的滲透梯度。當(dāng)糾正高鈉血癥時(shí)，如果

29、使用低張液過(guò)快輸注，使血鈉濃度迅速下降，則使細(xì)胞內(nèi)水分的吸收超過(guò)聚集的電解質(zhì)和有機(jī)溶質(zhì)的消散速度，引起反跳性腦細(xì)胞水腫，使病情惡化。,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,用高張液糾正高鈉性高滲血癥，right？,高滲性脫水1/3--1/5是補(bǔ)液期間所有液體 張力平均值高張液 等張—1/2

30、 是補(bǔ)液前24小時(shí)液體 張力平均值等張—1/2 仍是相對(duì)低張,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,細(xì)胞內(nèi)液溢出至細(xì)胞外，細(xì)胞外液的容量得到暫時(shí)的恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水，影響細(xì)胞代謝和生理功能，尤其是腦細(xì)胞顱內(nèi)負(fù)壓，腦血管受機(jī)械牽拉扭曲，撕裂，導(dǎo)致出血,注意：高滲性脫水,,,Children’s Hosp

31、ital of Chongqing Medical University,高滲性脫水的處理,治療原則：1、要緩慢降低血清鈉濃度，以0．5 mmol／(L ·h) ， 即下降10/24小時(shí)為宜2、液體中加適當(dāng)鉀；3、在48小時(shí)左右糾正脫水、酸中毒4、鎮(zhèn)靜、降溫5、控制心衰,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,1、開(kāi)始選用生理鹽水，10-20ml/kg

32、，1-2小時(shí)內(nèi)完成2、如中心靜脈壓低于10cmH2O，可重復(fù)上一步驟3、循環(huán)初步恢復(fù)，選用4；3；2或3：2：1， 4-6ml/kg/小時(shí)，4-5小時(shí)4、小便達(dá)到0.5 ml/kg小時(shí)，改用30-40mmol/L 的Na+，48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累計(jì)丟失量,高滲性脫水的處理,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,高滲脫水一般主張累積損失在48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，即每日輸

33、液量為1/2累積損失＋每日生理需要;高滲脫水病兒有尿后，應(yīng)在所輸液體中，適量鉀鹽，既可提高所輸液體的滲透壓，又不增加鈉負(fù)荷建議：等張→2/3張→1/2 →1/3或生理維持液,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,糾正酸中毒,,1. 原則： 輕~中度酸中毒不另行補(bǔ)堿 重度脫水應(yīng)另行補(bǔ)堿以糾正代酸2. 一般選用5%NaHCO33.

34、補(bǔ)堿量的計(jì)算： (1) 5%NaHCO3 5ml/kg可糾正CO2-CP 10單位(血漿[HCO3] 5mmol/L)進(jìn)行計(jì)算，減半輸入 (2) NaHCO3mmol=（-BE）×0.3×體重(kg), 輸入總量的1/3~1/2,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,糾正低血鉀,1.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀2.補(bǔ)鉀的量：2

35、00mg~300mg/kg/d （即給予10%氯化鉀 2~3ml/kg/d）3.液體的鉀濃度：≤0.3% （即100ml液體中最多加入10%KCl 3ml ）4.補(bǔ)鉀的速度：應(yīng)長(zhǎng)于8h5. 補(bǔ)鉀需4~6日,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,原則：1. 見(jiàn)驚補(bǔ)鈣，必要時(shí)補(bǔ)鎂 2. 10%葡萄

36、糖酸鈣10ml+10%GS 10ml 靜脈緩?fù)拼笥?0分鐘 6~8小時(shí)后可重復(fù) 3. 25%MgSO4 0.1-0.3ml/kg/次 稀釋成2.5%的濃度緩慢靜滴 6~8小時(shí)后可重復(fù),糾正低血鈣、低血鎂,Children’s Hospital of Chongqing Medic

37、al University,嚴(yán)重低鈉： 3％氯化鈉12ml/kg可提高血鈉10mmol/L 緩慢靜滴，1小時(shí)以上 目標(biāo)：血鈉>120mmol/L例：血鈉116mmol/L，10Kg,糾正低血鈉,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,重度營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉的液體療法,脫水估計(jì)容易過(guò)高，總量應(yīng)減少 容易出現(xiàn)低滲狀態(tài)，液體張力偏高 病程遷延

38、，心腎功能較差，速度減慢 容易發(fā)生低血糖，供給足夠的熱量 低鉀血癥常見(jiàn)，注意補(bǔ)鉀,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Assessment of a child with dehydration,靜脈補(bǔ)液實(shí)例練習(xí),Children’s Hospital of Chongqing Medical University,液體配制,Children’s Hospital

39、of Chongqing Medical University,患兒1歲，大便次數(shù)增多3天入院。排蛋花湯樣大便，10余次/日，每次量較多，病初伴嘔吐內(nèi)容物和發(fā)熱，昨天至今排尿3次，量少。T36.5℃,體重10kg。精神萎靡，哭無(wú)淚。前囟明顯凹陷，唇櫻紅干燥。雙肺呼吸音清，無(wú)干濕羅音。心率130次/分，心音低鈍，無(wú)雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性差。腸鳴音弱。四肢冷。,病例,Children’s Hospital of Chongqing Me