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1、小兒急性驚厥(Acute Convulsion in Children),重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院程敏 講師lentaochengmin@163.com,,Question 1: 什么是驚厥?,驚厥(convulsion)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)神經(jīng)元異常放電引起的暫時(shí)性腦功能障礙 運(yùn)動(dòng)異常---抽搐,全身或局部骨骼肌的不自主強(qiáng)烈收縮常伴有不同程度意識(shí)障礙可在許多疾病過程中出現(xiàn),一種臨床癥狀,一、概述,一、概述,癇性發(fā)作(ep
2、ileptic seizures / seizures)大腦神經(jīng)元異常放電引起的發(fā)作性腦功能異常可有多種發(fā)作表現(xiàn):運(yùn)動(dòng)異常、感覺異常、行為認(rèn)知異常、植物神經(jīng)功能障礙分為驚厥性癇性發(fā)作(驚厥)、非 驚厥性癇樣發(fā)作發(fā)作性、大多短暫、并有自限性可發(fā)生于急性疾病過程中、形成慢 性疾病,一、概述,癲癇(epilepsy)神經(jīng)元反復(fù)發(fā)作性異常放電所致的慢性腦功能障礙長(zhǎng)期反復(fù)地出現(xiàn)兩次或兩次以上癇性發(fā)作臨床
3、特征:慢性、反復(fù)性、發(fā)作性、刻板性,,一、概述,癇性發(fā)作,癲癇,驚厥,,,,,?,,,大腦神經(jīng)元異常同步放電,,癇性發(fā)作,,,,,驚厥性癇性發(fā)作(驚厥),非驚厥性癇性發(fā)作,,,,,長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn) (疾病),癲 癇,,急性疾病中出現(xiàn) (癥狀),急性驚厥發(fā)作(急性癇性發(fā)作),一、概述,癇性發(fā)作:發(fā)作性皮層功能異常所引起的 一組臨床癥狀驚厥:伴有骨骼肌強(qiáng)烈收縮的癇性發(fā)作癲癇:臨床呈長(zhǎng)期反復(fù)癇性發(fā)作
4、的疾病過程,一、概述,小兒驚厥特點(diǎn) *是兒科臨床常見急癥;年齡越小,發(fā)生率越高易有頻繁或嚴(yán)重發(fā)作,甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)新生兒及小嬰兒常有不典型驚厥發(fā)作病因復(fù)雜多樣,一、概述,驚厥持續(xù)狀態(tài)*(status convulsion,SC)定義:一次驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上 反復(fù)發(fā)作而間歇期意識(shí)無好轉(zhuǎn)超過30分鐘危害:明顯增加驚厥性腦損傷的發(fā)生率,一、概述,小兒驚厥特點(diǎn) *是兒科臨床常見急癥;年齡越小,發(fā)
5、生率越高易有頻繁或嚴(yán)重發(fā)作,甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)新生兒及小嬰兒常有不典型驚厥發(fā)作病因復(fù)雜多樣,一、概述,小兒驚厥特點(diǎn) *是兒科臨床常見急癥;年齡越小,發(fā)生率越高易有頻繁或嚴(yán)重發(fā)作,甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)新生兒及小嬰兒常有不典型驚厥發(fā)作病因復(fù)雜多樣,Question 2: 導(dǎo)致驚厥的病因?,二、病因及分類,,,顱內(nèi)感染 —— 腦膜炎、腦炎、寄生蟲腦病、腦膿腫 特點(diǎn): 1. 多有感染中毒癥狀
6、 2. 疾病初期或極期反復(fù)、頑固驚厥發(fā)作 3. 常伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙 4. 伴有不同程度顱內(nèi)高壓 5. 常有神經(jīng)系統(tǒng)體征 6. 腦脊液檢查有助診斷,(一)驚厥--感染性病因(顱內(nèi)),二、病因及分類,,,(二)驚厥-感染性病因(顱外),熱性驚厥(febrile seizures,F(xiàn)S)定義: 發(fā)生于嬰幼兒,多
7、在6月-3歲,顱外感染性疾病的發(fā)熱初期出現(xiàn)的驚厥發(fā)作,發(fā)作后不留神經(jīng)系統(tǒng)體征,除外顱內(nèi)感染、各種顱腦病變以及代謝性疾病,(二)驚厥-感染性病因(顱外),熱性驚厥 —— 小兒時(shí)期最常見驚厥原因患病率 : 3~4%占各類小兒驚厥30%,小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的21~29%,熱性驚厥病因: 遺傳因素 + 誘發(fā)因素(發(fā)熱)遺傳因素 (FS敏感基因):(30%-60%有驚厥家族史) ——多基因遺傳 、伴不同
8、外顯率的常顯遺傳 已報(bào)告的FS相關(guān)基因位點(diǎn) FEB1(FS伴TLE): 8q 13-21 FEB2(單純性FS): 19p 13-3 FEB3(各種全部性FS+): 2q 21-33 FEB4:
9、 5q 14-15誘發(fā)因素:發(fā)熱,(二)驚厥-感染性病因(顱外),(二)驚厥-感染性病因(顱外),熱性驚厥*特點(diǎn): 1. 多見于嬰幼兒期,少數(shù)可至5歲(年齡依賴性) 2. 可有FS家族史 3. 發(fā)生在熱性疾病初期,體溫驟然升高時(shí)(大多T≥ 39℃ );常發(fā)生于上呼吸道感染(>70%)
10、 4. 除外顱內(nèi)感染及各種顱腦病變以及代謝性疾病 所致驚厥 5.大多預(yù)后較好 6.大多為單純型(70%),少數(shù)為復(fù)雜型(30%),(二)驚厥-感染性病因(顱外),熱性驚厥的分類*,(二)驚厥-感染性病因(顱外),熱性驚厥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素 首次發(fā)病年齡≤15個(gè)月 一級(jí)親屬中FS史或癲癇患者 復(fù)雜型熱性驚厥發(fā)生癲癇
11、的危險(xiǎn)因素 復(fù)雜型熱性驚厥 一級(jí)親屬中癲癇病史 首次發(fā)作前已有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲或異常體征,二、病因及分類,,(二)驚厥-感染性病因(顱外),感染中毒性腦病特點(diǎn):1. 并發(fā)于顱外嚴(yán)重細(xì)菌感染 (敗血癥、重癥肺炎、菌痢、百日咳等) 2. 原發(fā)病極期出現(xiàn)反復(fù)、頑固驚厥發(fā)作, 伴意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)系統(tǒng)體征 3. 腦脊
12、液除壓力升高外,常規(guī)、生化均正常,二、病因及分類,,,(三)驚厥-非感染性病因(顱內(nèi)),顱腦損傷與出血(產(chǎn)傷、外傷、血管畸形、凝血功能障礙等)特點(diǎn):1. 傷后立即起病 2. 反復(fù)驚厥發(fā)作 3. 伴意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高 4. 頭顱CT/MRI有助診斷,R,,顱腦發(fā)育畸形(顱腦發(fā)育異常、腦積水)特點(diǎn): 1. 驚厥常呈反復(fù)發(fā)作 2.
13、伴有智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后 3. 頭顱CT/MRI可明確診斷,(三)驚厥-非感染性病因(顱內(nèi)),(三)驚厥-非感染性病因(顱內(nèi)),顱內(nèi)腫瘤特點(diǎn):1. 起病隱匿、病情進(jìn)行性加重 2. 反復(fù)驚厥發(fā)作 3. 伴顱內(nèi)壓增高和定位體征 4. 頭顱影像學(xué)確診,,,,,二、病因及分類,,,缺氧缺血性腦?。ㄖ舷?、溺水、休克、阿斯氏綜合征等)特點(diǎn)
14、:1. 缺氧缺血后立即起病 2. 反復(fù)驚厥發(fā)作 3. 伴意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高 4. 頭顱影像學(xué)助診,(四)驚厥-非感染性病因(顱外),代謝性疾?。ㄋ娊赓|(zhì)紊亂) 低鈣血癥(2.1-2.55mmol/L,游離鈣0.75mmol/L) 低血糖癥(4.4-6.72mmol/L) 低鎂血癥(0.8-1.2mmol/L) 低鈉或高鈉血癥(136-146
15、mmol/L),(四)驚厥-非感染性病因(顱外),特點(diǎn):1. 相應(yīng)臨床表現(xiàn)及其基礎(chǔ)病因 2. 血生化檢查助診 3. 病因治療能迅速控制驚厥發(fā)作,,代謝性疾病 ( 遺傳代謝性疾病)特點(diǎn): 1. 進(jìn)行性加重的驚厥或癲癇發(fā)作 2. 異常代謝相關(guān)的異常體征 3. 血、尿中代謝不完全產(chǎn)物含量增高例:苯丙酮尿癥(PKU)
16、 苯丙氨酸 酪氨酸,(四)驚厥-非感染性病因(顱外),,,PAH,,,(苯丙氨酸羥化酶),中毒性(殺鼠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、中樞興奮藥)特點(diǎn):1. 毒物接觸史 2. 頑固驚厥發(fā)作伴意識(shí)障礙 3. 肝、腎功能損傷,(四)驚厥-非感染性病因(顱外),Question 3: 如何判斷驚厥的病因?,三、
17、病因診斷,病史 是否為驚厥發(fā)作 +體格檢查 有無驚厥持續(xù)狀態(tài) +實(shí)驗(yàn)室檢查 明確病因診斷,,病史--- 年齡,三、病因診斷,三、病因診斷,病史--- 發(fā)病季節(jié),,病 史是否伴有發(fā)熱無熱者大多非感染性,
18、但≤3月幼嬰、新生兒以及休克者例外發(fā)熱者大多為感染性,但驚厥持續(xù)狀態(tài)可致體溫升高 病情嚴(yán)重度 頑固、反復(fù)、驚厥持續(xù)狀態(tài)伴持續(xù)意識(shí)障礙提示顱內(nèi)病變,三、病因診斷,三、病因診斷,體格檢查 體溫 意識(shí)狀態(tài) 生命體征:瞳孔、呼吸節(jié)律、心率、脈搏、血壓 神經(jīng)系統(tǒng)體征,,實(shí)驗(yàn)室檢查 三大常規(guī):WBC計(jì)數(shù)、大便、小便 選擇性生化檢查:電解質(zhì)、血糖、肝腎功 腦脊液檢查 腦電圖檢查 頭顱影像學(xué)檢查,三、病
19、因診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 --- 腦脊液*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N:正常,三、病因診斷,,,,正常 0.69-1.96 清亮透明 - 0-10 0.2-0.4 2.8-4.5 117-127,實(shí)驗(yàn)室檢查 --- 腦電圖了解腦電活動(dòng)背景及有無癇性放電波,三、病因診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 —— 頭顱影像學(xué)(CT/MRI),三、病因診斷,Questio
20、n 4: 如何控制驚厥發(fā)作?,盡快控制驚厥發(fā)作 地西泮(安定) 首選 苯巴比妥鈉(魯米那),四、治療——驚厥的急救*,盡快控制驚厥發(fā)作地西泮(安定) 首選 優(yōu)點(diǎn):見效迅速(1-3min內(nèi)見效), 對(duì)85-90%的發(fā)作有效缺點(diǎn):維持療效短暫(1/2-1h), 可出現(xiàn)呼吸抑制劑量與用法:0.3-0.5 mg/kg/次,靜注/直腸 必要時(shí)重復(fù)2-4次/
21、24小時(shí),四、治療——驚厥的急救*,盡快控制驚厥發(fā)作苯巴比妥鈉(魯米那)優(yōu)點(diǎn):藥效維持時(shí)間長(zhǎng)(6~8h)缺點(diǎn):起效慢(肌注20-30min、靜注5-10min見效)劑量: 5-10mg/kg/次,肌注或靜脈注射,2-3次/日(負(fù)荷量) 地西泮+苯巴比妥鈉:注意呼吸抑制,四、治療——驚厥的急救*,給氧、保持呼吸道通暢 降低顱壓:20%甘露醇、甘油果糖等 生命體征監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)與糾正水、電解質(zhì)異常 針對(duì)
22、病因治療,四、治療——驚厥的急救*,化膿性腦膜炎,(purulent meningitis),一、概述,化膿性細(xì)菌感染引起的廣泛腦膜炎癥 以發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激 征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?嬰幼兒常見,90%為5歲以下兒童,1歲以下為患 病高峰年齡 有一定的病死率、后遺癥;6月以下預(yù)后更嚴(yán)重 早期診斷、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵,二、病因,致病菌* 常見 腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌
23、、流感嗜血桿菌 其他 腸道革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等入侵途徑 菌血癥(上呼吸道、皮膚、胃腸道粘膜、臍部) 鄰近組織器官感染 與顱腔存在直接通道,三、病理,以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng) 鏡下:廣泛性血管充血大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出 彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫,,四、臨床表現(xiàn),典型臨床表現(xiàn)* 感染中毒及急性腦功能障礙癥狀: 發(fā)熱、食欲減退、意識(shí)障礙、驚厥、休克
24、顱內(nèi)壓增高:頭痛、嘔吐、腦疝 腦膜刺激征:頸阻、克氏征、布氏征,化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征,五、診斷,疑診 發(fā)熱、驚厥、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、腦膜刺激征(+) 注意 幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后的不典型表現(xiàn) 確診 腦脊液檢查 提示化腦 壓力增高;外觀微渾、混濁、米湯樣 WBC升高,以多核細(xì)胞為主
25、 蛋白升高,糖、氯化物降低 確診化腦 腦脊液革蘭氏染色或培養(yǎng)(+),五、診斷,,,其他實(shí)驗(yàn)室輔助檢查:血常規(guī)、血培養(yǎng)、瘀點(diǎn)瘀斑涂片,六、并發(fā)癥和后遺癥,硬膜下積液(最常見) 腦室管膜炎 (最嚴(yán)重) 腦積水 抗利尿激素異常分泌綜合征 神經(jīng)功能障礙:耳聾、視力障礙、癱瘓、癲癇、 智力低下等,化膿性腦膜炎 并發(fā)癥-硬膜下積液,發(fā)生率: 30-60% ,尤其是1歲以下嬰兒發(fā)生機(jī)
26、制:不完全明確臨床征象:1.有效抗生素治療病情無緩解2.病情好轉(zhuǎn)后又加重3.腦脊液改善而臨床癥狀加重,化膿性腦膜炎并發(fā)癥-硬膜下積液,實(shí)驗(yàn)室檢查頭顱B超或CT確診:硬膜下穿刺(積液量 >2ml, 蛋白>0.4g/L ),正常,硬膜下積液,頭顱 透照 實(shí)驗(yàn),,,正常,硬膜下積液,化膿性腦膜炎并發(fā)癥-硬膜下積液,化膿性腦膜炎并發(fā)癥-腦室管膜炎,主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒治療困難
27、、病死率和致殘率高臨床征象: 1.有效抗生素治療下發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙不改善, 頸項(xiàng)強(qiáng)直進(jìn)行性加重甚至出現(xiàn)角弓反張 2.腦脊液始終不改善 3.頭顱CT見腦室擴(kuò)大確診:側(cè)腦室穿刺,化膿性腦膜炎 并發(fā)癥,腦積水顱內(nèi)壓增高表現(xiàn):煩躁、嗜睡、嘔吐、驚厥、頭圍增大、顱縫分離、前囟膨隆、頭皮靜脈擴(kuò)張晚期:大腦皮質(zhì)退行性萎縮,智力及其他神經(jīng)功能倒退抗利尿激素異常分泌綜合征 加劇腦水腫,驚厥及意識(shí)障
28、礙加重,,化膿性腦膜炎 并發(fā)癥-腦積水,,正常,腦積水,七、治療,控制感染原則*:盡早、敏感、高通透、靜脈、足量、足療程對(duì)癥:控制驚厥、降低顱內(nèi)壓支持:維持水、電解質(zhì)、血滲透壓、酸堿平衡并發(fā)癥的治療,化膿性腦膜炎抗生素治療,七、治療,控制感染 原則*:盡早、敏感、高通透、靜脈、足量、 足療程對(duì)癥 控制驚厥、降低顱內(nèi)壓支持 維持水、電解質(zhì)、血滲透壓、酸堿平衡并發(fā)癥的治療 硬膜下穿刺、側(cè)腦室引流,八、預(yù)防,疫苗接種
29、流感嗜血桿菌疫苗流行性腦脊髓膜炎疫苗肺炎鏈球菌疫苗,總結(jié),掌握小兒驚厥的特征,驚厥持續(xù)狀態(tài)定義掌握熱性驚厥的分型與臨床特點(diǎn)掌握驚厥的急救治療 掌握化膿性腦膜炎的常見病原菌、臨床特征、抗生素治療原則 熟悉化膿性腦膜炎常見并發(fā)癥熟悉小兒驚厥的病因診斷思路,病例 1,患兒,男,2歲6個(gè)月,既往無驚厥史“流涕、輕咳1天,發(fā)熱2小時(shí),驚厥1次”入院,驚厥表現(xiàn)為雙目凝視、面色發(fā)紺、口吐白沫、呼之不應(yīng),全身強(qiáng)直,持續(xù)8分鐘,發(fā)
30、作后精神稍差,無頭痛、嘔吐,測(cè)體溫39.5℃查體:神清,反應(yīng)可,前囟已閉,咽充血,心肺腹無異常,頸阻(-),克氏征、布氏征、巴氏征(-)可能診斷,進(jìn)一步檢查,治療?,病例 2,患兒,女,4個(gè)月近3日出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧、煩躁,半天前出現(xiàn)前囟飽滿,時(shí)有雙目凝視、皺眉查體:頭圍38cm,激惹,前囟飽滿,張力增高,顱縫0.2cm,頸阻(-),克氏征、布氏征(-) 可能診斷,進(jìn)一步檢查,治療原則 ?,Thank you for yo
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