小兒驚厥的診斷思維

1、,,,驚厥的診斷思維,海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室,區(qū)采瑩,【定義】,是由多種病因引起腦細(xì)胞異常放電，導(dǎo)致全身性或局限性，強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，伴或不伴意識(shí)障礙。,小兒驚厥的特征,驚厥是兒科臨床常見(jiàn)急癥。兒童期發(fā)生率約為4~6%，較成人高10~15倍。年齡愈小發(fā)生率愈高。易有頻繁或嚴(yán)重發(fā)作，甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)。新生兒及小嬰兒常有不典型驚厥發(fā)作，如表現(xiàn)為面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣，或表現(xiàn)為突發(fā)瞪眼、咀嚼、流涎、呼吸暫停、青紫等

2、不顯性發(fā)作引起驚厥的病因眾多復(fù)雜。,【思維程序】,(一)確定是否驚厥（二）根據(jù)是否伴有發(fā)熱，將驚厥分為感染性和非感染性，（三）根據(jù)有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征分為顱內(nèi)疾患或顱外疾患。,,驚 厥,,,,發(fā)熱,（+）,（—）,感染性疾病,非感染性疾病,,,,,,,,,,,,,,,,腦膜炎、腦炎,腦膿腫,顱內(nèi)感染,顱外感染,腦寄生蟲(chóng)病,,病史、臨床表現(xiàn)、腦脊液、EEG、頭顱CT,流行病學(xué)史、病史、臨床表現(xiàn)、腦脊液、EEG、頭顱CT、血

3、嗜酸性粒細(xì)胞增多,,,,,,,,,熱性驚厥,病史、臨床表現(xiàn)，腦脊液、頭顱CT正常,中毒性腦病,,有原發(fā)病，腦脊液及頭顱CT正常,破傷風(fēng),外傷史、臨床表現(xiàn)、EEG,狂犬病,貓狗咬傷史、臨床表現(xiàn),顱內(nèi)病變,顱外病變,,,,,,癲癇,病史、臨床表現(xiàn)、EEG,顱腦外傷,顱內(nèi)出血,顱內(nèi)腫瘤,腦血管畸形,,病史、腦脊液、頭顱CT,,,,,,遺傳代謝性,,,,,,,糖代謝異常,低血糖,血糖測(cè)定,水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,血生化,維生素缺乏,,,,

4、,維生素B1、B12缺乏、B6依賴,半乳糖血癥,苯丙酮尿癥,臨床表現(xiàn)、篩查陽(yáng)性、EEG,,,,,病史、體征、眼底檢查,中毒,,病史、毒物檢查,心源性疾病,,腎源性疾病,,其他,,病史、心臟體征、心電圖,病史、尿檢、泌尿系B超,Reye綜合征,,肝臟損害、血氨增高、EEG改變,,,驚 厥,,除外屏氣發(fā)作、體位性暈厥 手足徐動(dòng)、舞蹈病、癔病等,,,,發(fā) 熱,(

5、+),(－),感染性疾病 非感染性疾病,,,,,神經(jīng)系體征,顱內(nèi)感染顱外感染,,腦膜炎、腦炎,腦膿腫,腦寄生蟲(chóng)病,,,,病史、臨床表現(xiàn)、腦脊液、EEG、頭顱CT,流行病學(xué)史、病史、臨床表現(xiàn)、腦脊液、EEG、頭顱CT、血嗜酸性粒細(xì)胞增多,,,,,高熱驚厥,,中毒性腦病,病史、臨床表現(xiàn)，腦脊液、 EEG正常,有原發(fā)病，腦脊液及頭顱CT正常,,Reye綜合征

6、 肝大、肝功損害、血氨高、EEG異常,,,,,顱內(nèi)病變 顱外病變,,,癲癇,病史、臨床表現(xiàn)、EEG,,,,,顱腦損傷與出血 顱內(nèi)占位性病變,病史、腦脊液、頭顱CT,,先天發(fā)育畸形 反復(fù)發(fā)作、智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、體征,,,,,,,,遺傳、代謝性,,水、電解質(zhì)紊亂 臨床表現(xiàn)、血生化,維生素缺乏,維生素B1、B12缺乏、B6依賴,半乳糖血癥,病史、體征、眼底檢查,苯丙

7、酮尿癥,臨床表現(xiàn)、篩查陽(yáng)性、EEG,手足搐搦癥 佝僂病體征、血鈣,,,,中毒 病史、毒物鑒定,心源性 病史、心臟體征、EKC,腎源性 腎炎或高血壓史、B超,,,,,新生兒感染可不發(fā)熱,,,,缺氧缺血性腦病 病史 影像學(xué),【診斷步驟】,一、病史采集要點(diǎn)（一）病史 1、現(xiàn)病史：包括發(fā)作前有無(wú)誘因、先兆，發(fā)作后的表現(xiàn)及伴隨癥狀，發(fā)作頻率、病程

8、長(zhǎng)短、診治經(jīng)過(guò)。 2、既往史：熱性驚厥史、頭部外傷史、服藥史。 3、個(gè)人史：新生兒應(yīng)注意有無(wú)宮內(nèi)感染、產(chǎn)傷窒息、顱內(nèi)出血、胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)史；嬰兒應(yīng)注意喂養(yǎng)史；伴發(fā)熱時(shí)注意傳染病接觸史。 4、家族史：肝豆?fàn)詈俗冃?、苯丙酮尿癥等遺傳代謝性疾病。,【診斷步驟】,(二）年齡 1、新生兒期：生后1~3天常見(jiàn)于低血糖、產(chǎn)傷窒息、顱內(nèi)出血等。4~10天常見(jiàn)于低血鈣、低血鈉、低血鎂、敗血癥、腦膜炎、膽紅素腦

9、病、維生素缺乏、破傷風(fēng)等。 2、嬰兒期：產(chǎn)傷后遺癥、先天性顱腦畸形、低鈣血癥、敗血癥、化腦、嬰兒痙攣癥為多、6個(gè)月后高熱驚厥逐漸增多。,【診斷步驟】,3、幼兒期 以高熱驚厥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒性腦病為多。少數(shù)可見(jiàn)苯酮尿癥。 4、學(xué)齡前期及學(xué)齡期 顱腦外傷、感染、中毒、癲癇、顱內(nèi)占位性病變、腦寄生蟲(chóng)、各種中毒等。（三）季節(jié) 冬春季節(jié)的驚厥常見(jiàn)于流腦、維生素D缺乏的低鈣血癥；夏秋季節(jié)的驚厥常見(jiàn)于

10、乙腦、中毒性菌?。桓邿狍@厥、癲癇常年可見(jiàn)。,【診斷步驟】,二、體格檢查要點(diǎn)（一）發(fā)作是全身性還是局限性，是痙攣性還是強(qiáng)直性，意識(shí)狀態(tài)如何 （二）皮膚、P、BP、R、瞳孔、 前囟、（三）重點(diǎn)神經(jīng)系檢查 定位體征、腦膜刺激征、 病理反射,【診斷步驟】,三、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、三大常規(guī) 2、血生化檢查 3、腦脊液檢查（常規(guī)、生化、涂

11、片、培養(yǎng)）（二）特殊檢查 1、眼底檢查 2、腦電圖檢查 3、頭顱X線、CT、MRI檢查,病案一、 男性患兒，10個(gè)月，因反復(fù)抽搐3次入院，病程中無(wú)發(fā)熱，抽時(shí)雙眼凝視，面肌顫動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒自行緩解，緩解后飲食玩耍如常。該兒冬季出生，混合喂養(yǎng)，未添加輔食，母孕期常有小腿肌肉痙攣史。該兒平素常腹瀉、夜驚多汗。查體：T36.3℃、神清、前囟2×1.5cm2、平軟，枕禿，未出牙，肋緣外翻，心肺

12、無(wú)異常，腹平軟，肝右肋下2cm、軟，頸軟，克氏征、布氏征陰性，巴氏征陽(yáng)性。（1）初步診斷與診斷依據(jù)，若體檢可有何體征？（2）進(jìn)一步確診需做何檢查？（3）鑒別診斷（4）防治原則,診斷為：營(yíng)養(yǎng)性VitD 缺乏癥：①男性，10月，②無(wú)熱驚厥。③混合喂養(yǎng)，未加輔食，母孕晚期常有小腿痙攣史。④日照不足，常腹瀉。⑤多汗。⑥查體：前囟較大，平軟，枕禿 ，未出牙，肋緣外翻 。 尚可出現(xiàn)方顱、手足鐲征、肋串珠、雞胸、漏斗胸。（二）需作：血

13、生化，骨堿性磷酸酶測(cè)定， 血清25-(OH)D 測(cè)定，骨骼X線。（三）主要與以下疾病相鑒別 1、低血糖癥 2、低鎂血癥 3、嬰兒痙攣癥 4、原發(fā)性甲狀旁腺功能減退 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 (四)1、預(yù)防： （1）圍生期：（2）嬰幼兒期：日光浴及VitD 補(bǔ)充，2、治療急救處理：(1) ①氧氣吸入，保持呼吸道通暢。②迅速控驚厥。(2)鈣劑治療(3)VitD治

14、療,病案二： 患兒，女，2歲，因高熱、嘔吐、抽搐5天，于2008年8月收入院。病程中患兒有時(shí)陣發(fā)性尖聲哭叫，有時(shí)用雙手捶打自己的頭部，半月前頭部多處長(zhǎng)膿癤，尚未痊愈，已接種卡介苗，否認(rèn)結(jié)核接觸史。體查：T39.8℃，H32次/分，P106次/分，急性重病容，昏睡，面色蒼白，精神反應(yīng)差，軀干皮膚可見(jiàn)散在蕁麻疹性皮疹，頸抗感明顯，心肺腹部未發(fā)現(xiàn)異常，雙側(cè)克氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性。1，本病診斷及診斷依據(jù)2，鑒別診斷 3，進(jìn)一

15、步檢查項(xiàng)目4，治療原則,診斷： 急性化膿性腦膜炎診斷依據(jù)：女性患兒，2歲；感染中毒及腦功能障礙癥狀：高熱、抽搐、昏睡顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腦性尖叫、頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性：克氏征、布氏征陽(yáng)性；頭部膿癤、皮膚蕁麻疹樣皮疹；鑒別診斷：結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎,進(jìn)一步檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、血培養(yǎng) 腦脊液檢查（常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)） 治療原則：1，抗生素治療

16、 （24小時(shí)內(nèi)殺滅致病菌）2，皮質(zhì)激素的應(yīng)用3，并發(fā)癥的治療4，對(duì)癥和支持療法,腦膜炎診斷三個(gè)步驟,是否為腦膜炎？ 感染中毒癥狀、腦功能障礙、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、腦膜刺激征陽(yáng)性是結(jié)腦、化腦、病毒腦？病原學(xué)診斷 腦脊液的鑒別診斷（常規(guī)、生化） 確診方法（涂片、抗酸染色、墨汁染色、培養(yǎng)） 特殊檢查：乳膠顆粒凝集試驗(yàn)、對(duì)

17、 流免疫電泳法、PCR等。,病案三：劉××，男，6歲，因發(fā)熱、咳嗽24天，頭痛、嘔吐、抽搐5天收入院?；純河?4天前無(wú)明顯誘因開(kāi)始發(fā)熱，T37.9~38.5℃，干咳，不思飲食，嗜睡，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“上感”，給予青霉素肌注7天，療效不佳。5天前病情加重，訴頭痛、劇烈嘔吐，4~6次/日，間有四肢抽搐，起病以來(lái)，大便秘結(jié)，無(wú)腹瀉，小便正常，其祖母經(jīng)常干咳、咯血痰，與患兒接觸密切。體查：急性重病容，T38.6℃，R2

18、8次/分，P104次/分，WT13.6kg，發(fā)育可，神清，精神萎靡，右側(cè)鼻唇溝變淺，嘴角向左歪斜，頸部可捫及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)約1.5×1.8cm，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，頸抵抗，心肺腹部未發(fā)現(xiàn)異常，克氏征陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室資料：Hb100g/L,ESR50mm/h，血PPD-IgG陽(yáng)性， PPD-IgM陽(yáng)性。,初步診斷：結(jié)核性腦膜炎（中期）伴面N癱瘓 依據(jù)：男性 6歲，結(jié)核接觸史；發(fā)熱咳嗽不思飲食；嗜睡；

19、 頭痛嘔吐抽搐；腦膜刺激征陽(yáng)性；右側(cè)面癱；輔助檢 查：血沉快、PPD-Ig陽(yáng)性；（接種史、傳染病史）進(jìn)一步檢查項(xiàng)目：腦脊液常規(guī)、生化、涂片、抗酸染色、PCR ADA、抗結(jié)核抗體、結(jié)核培養(yǎng)；胸片；PPD試驗(yàn)；鑒別診斷：化腦、病毒腦、隱球菌腦、腦腫瘤治療原則：一般療法 抗結(jié)核治療 強(qiáng)化、鞏固