冠狀動脈cta檢查及臨床應用

1、冠狀動脈CTA檢查及臨床應用,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 影像科 胡建平,有創(chuàng)性檢查：冠狀動脈造影（金標準）無創(chuàng)性檢查： 心電圖、超聲、核醫(yī)學、胸部X線 EBCT、MDCT MRI,冠心病的影像學檢查,為什么冠狀動脈影像學檢查困難,冠狀動脈： 形態(tài)細小 行走迂曲 隨心跳及呼吸運動 設備要求：很高時間分辨率及空間分辨率,MDCT冠狀動脈CTA檢查的發(fā)展,20

2、01-2002年 4層、8層MDCT 0.5s/轉、層厚1.25-3.00mm 2002-2004年 16層MDCT 0.5s/轉、層厚1.25-3.00mm 2005年 - 64層MDCT（里程碑） 0.35s/轉、層厚0

3、.5-0.625mm 狹窄≥50% 敏感性:93% , 特異性:98% （國內安貞醫(yī)院） 2008年- 320層CT、雙源CT,冠狀動脈CTA的冠心病檢查優(yōu)勢,敏感性及特異性高 敏感性85％ 特異度是90％（國外多中心 64排CT）陰性及陽性預測值高

4、 陰性預測值96％,陽性預測值93％,動范圍64％-100％。 低到中度預測風險患者可排除冠心病，避免經受有創(chuàng)的傳統(tǒng)冠狀動脈造影檢查。,冠狀動脈CTA檢查現狀,不同的廠家技術與成像參數不盡相同掃描的標準化和個性化掃描技術人員要求高檢查適應證、應用價值和限度等的認識（放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師有必要加強溝通和經驗交流）,臨床應用專家共識,心臟冠狀動脈CT應用基本要求 冠狀動脈CT檢查對操作者能力培訓的基本要求

5、冠狀動脈CT掃描的技術操作要求冠狀動脈CT檢查適應證及臨床應用價值和限度 心臟冠狀動脈CT檢查適應證和禁忌證 心臟冠狀動脈CT臨床應用價值和限度 心臟冠狀動脈CT檢查的衛(wèi)生經濟學評價,冠狀動脈CTA的禁忌證,既往有嚴重的對比劑過敏反應史；不能配合掃描和屏氣的患者；懷孕期、育齡婦女需要明確沒有懷孕；臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴重的低血壓等)；嚴重的腎功能不全。,冠狀動脈CTA適應癥

6、及臨床應用,先天性冠狀動脈發(fā)育異常（開口起源、行走、終止異常）；冠心病診斷、PCI的術前評估及術后隨訪；冠狀動脈搭橋的術前評估及術后隨訪；非冠心病心臟手術前的冠狀動脈評價；電牛理射頻消融術前診斷；心臟和血管解剖結構的診斷；心肌灌注和心肌活力的評估；左心室功能的評估。,先天性冠狀動脈發(fā)育異常,先天性冠狀動脈發(fā)育異常,CT0308218,冠心病診斷,CT0287396B,冠心病診斷,PCI的術后隨訪,搭橋術前評估,搭橋術后評估

7、,搭橋術后評估,搭橋術后評估,非冠心病心臟手術前的冠狀動脈評價,主動脈雙瓣畸形,主動脈雙瓣畸形,主動脈雙瓣畸形,風心二窄、左心房血栓,肥厚性心肌病，左室流出道梗阻,冠狀動脈CT的局限性,心律不齊和心律失常以及心率過快時，檢查仍不能確保成功、圖像質量仍不能確保滿意。對于冠狀動脈細小分支血管的顯示和診斷準確性受限。較多鈣化斑塊和支架內管腔的觀察受限。估管腔內血流動力學狀況受限。較高的輻射劑量等。,,如何能保證冠狀動脈CTA檢查成功？

8、,性能優(yōu)異的硬件設備功能強大的處理軟件操作熟練的技術人員規(guī)范化的操作流程,冠狀動脈檢查流程,檢查前準備檢查中的注意事項和技巧檢查后數據處理,患者的選擇和準備,理想條件： 患者心率慢、心律齊，能夠配合屏氣，不能過分肥胖等。 應盡可能選擇鈣化傾向較低的患者（鈣化影響CCTA管腔狹窄的準確判斷）,患者的選擇和準備,心率的要求： 64排CT:心率低于70次／min 雙源CT:低于90次／min心律失

9、常：頻發(fā)早搏和房顫者，建議臨床以穩(wěn)定心率，不能保證檢查的圖像質量能夠滿足診斷要求時,建議與患者達成文字的共識。,配合不夠屏氣,病人預約時準備,既往有嚴重的對比劑過敏反應史；不能配合掃描和屏氣的患者；懷孕期、育齡婦女需要明確沒有懷孕；臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴重的低血壓等)；嚴重的腎功能不全。,檢查前準備,一 般 準 備 1.檢查前禁煙、茶、咖啡，掃描前4小時禁食。 2.掃描前半小時至準備室，靜坐

10、以穩(wěn)定心率。 3.與病人溝通，向患者解釋操作的全過程，緩解緊 張情緒，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。 4.建立靜脈通路(將20或18G套管針置于右肘靜脈)。,檢查前準備,心率準備 1.心率穩(wěn)定均齊（70次/分以下）。 2.可事先于心內科治療或調整。 3. HR > 70次/分，給予?-受體阻滯劑降低心率(倍他樂克，按1mg/kg體重給藥)；每隔15分鐘測心率一次，待心率降至理想范圍進行掃描。,檢查前準備,對

11、比劑準備 1.對比劑的選擇：350mgI/ml，370mgI/ml 。 2. 對比劑的用量：1.0-1.2ml/kg體重。 3.對比劑注射速率：通常使用5ml/sec，按造影劑 在12-13秒內注入來計算注射流率。 4.雙桶注射針筒：先注射造影劑然后注射鹽水。 5.對比劑注射反應的告知。 掃描結束后囑咐患者大量飲水，充分水化，促進對比劑排泄。,掃描前的關鍵準備環(huán)節(jié),患者位置擺設ECG導聯(lián)

12、放置屏氣訓練,CCTA掃描定位,正位上線：氣管分叉下線：隔下2cm左右線： 2cm 側位前線：胸壁2cm后線：一半椎體FOV：M(320mm)長度：120、128 140、160,冠脈鈣化積分掃描（CACS）,可選程序，是否保留目前有爭議。 建議保留： （鈣化積分/定位/呼吸/）掃描后將數據導入工作站處理,掃描應大于所示圖片上下各1厘米的范圍，以防患者不能屏氣。,冠脈C

13、TA方案,掃描技術： 對比劑跟蹤技術（ SureStart ） 峰值時間測量程序（Timing Bolus ）,,LMA,,,峰值時間 1. 7 個點 X 2 = 14（每個點代表一次曝光，每次曝光間隔2秒，故乘以2）2. 14 + 8 = 22 秒（8為掃描前遲時間）3. 22 +4 = 26秒延遲時間,冠脈CTA方案,掃描技術選擇及比較 后門控（回顧性， Retrospective gating）

14、 前門控（前瞻性， Prospective gating ） 適應性門控（Adaptive gating）,后門控技術（回顧性， Retrospective gating）,心電門控下小螺距螺旋掃描，螺距大小決定于患者的心率并隨機架轉速變化而改變。特點：在整個心動周期中，球管連續(xù)曝光，數據連續(xù)采集，通過回顧性重建可以獲得全心動周期的數據。優(yōu)點：可以利用掃描數據進行心功能分析。缺點：患者受線量大。,前門控（前瞻

15、性， Prospective gating ）,適用于心率在65bpm以下，并且心率穩(wěn)定，波動在2-3次以下的患者。特點：掃描方式類似于步進斷層掃描模式即“曝光-移床-曝光-移床” 。球管只在心動周期固定期相進行數據采集，在固定期相時間點的前后機器可以自動擴展一些曝光時間（padding）。優(yōu)點：曝光劑量??；圖像為橫斷位斷層圖像因此優(yōu)于后門控掃描的圖像缺點：非全心動周期數據，不能進行心功能分析。,適應性門控（Adaptive ga

16、ting）,在前門控掃描時應用的一項技術。在前門控掃描時，系統(tǒng)實時連續(xù)監(jiān)控R峰，如果在移床過程中系統(tǒng)發(fā)現了一個不規(guī)則心跳，系統(tǒng)會中斷掃描，避免采集異常心跳及其后的代償性心跳的數據。當心電圖恢復正常時，系統(tǒng)重新啟動掃描?？梢栽诮缑嫔弦?guī)定跳過的最大心跳數目。,320CT的掃描,64排CT6-9秒完成心臟掃描,320排CT0.35秒完成心臟掃描,能夠一圈完成整個心臟掃描,多扇區(qū)重建,掃描后圖像數據的處理,掃描程序默認的后門控重建期相為75%

17、或最佳期相+/收縮、舒張期回顧性門控可以將從0%-99% 的期相的圖像全部重建出來。約50% 的右冠和10%左右的左冠在45% 左右的期相顯示較好。,圖像質量判斷,Ⅰ級圖像：LM、LAD、LCX、RCA及其主要分支均清晰可見，輪廓清楚，邊緣銳利。Ⅱ級圖像：LM、LAD、LCX、RCA及其主要分支均可見，但邊緣輪廓模糊。Ⅲ級圖像： LM、LAD、LCX、RCA可見，其他分支顯示不清。Ⅳ級圖像：血管主干或分支出現錯層，管腔不連續(xù)

18、。,掃描結束后對不滿意圖像的處理,多期相數據重建心電編輯（心律不齊）,750ms,365ms,X,圖像后處理,常用的三維后處理方法 MPR CPR MIP 容積重組技術(VRT),各種處理方式的優(yōu)勢,多平面重組(MPR) 可在冠狀、矢狀、血管的長軸及短軸上觀察管腔內外及管壁情況。曲面重組(CPR) “血管探針”技術，在MPR基礎上，沿迂曲血管腔中心重建圖像，將血管沿長軸拉伸延長，在一幅圖

19、像上展示血管全長。（若血管中心線及管內外壁描畫錯誤，容易導致狹窄判斷誤差）,,,各種處理方式的優(yōu)勢,最大密度投影(MIP) 一般為薄層MIP (slab-MIP),層厚5mm左右，可以顯示該層厚所有血管信息。(鈣化會影響血管腔觀察)容積再現技術(VRT) 能夠形成三維立體彩色心臟和血管圖像。一般用于病變整體外形和相鄰關系、大血管及橋血管。 (不能用于評價血管狹窄),,,圖像后處理,標準后處理方法： 首先通過橫斷

20、面圖像或是VR圖像確定所選時相是否合適，初步觀察冠狀動脈的大致走行及病變，再對可疑病變部位進行MIP、MPR及CPR等后處理圖像重組，結合病變部位的橫斷面，觀察血管狹窄的垂直切面并測量其狹窄。 CPR重組圖像經血管中心，直觀顯示管腔情況，但是中心線必須準確。 VR圖像立體觀察心臟和冠狀動脈外形和心外結構，但是評估狹窄時，不建議使用。 MPR圖像觀察解剖變異和心臟內外細微結構。 最佳的方法是病變部位冠

21、狀動脈長軸MPR及MIP、病變血管的CPR和VR，以及與橫斷面影像結合起來進行評估。,攝片和光盤刻錄,推薦攝片的窗位設置于150.0-350.0 HU，窗寬設置于600.0—900.0 HU。一般情況下定為：窗位300.0 HU，窗寬800.0 HU。因橫斷面圖像過多，建議僅對三維重組圖像和部分有意義的橫斷圖像進行攝片。攝片時，建議按以下順序進行：左主干、前降支(包括較粗大的對角支)、回旋支(包括較粗大的鈍緣支)和右冠狀動脈(包括較

22、粗大的后降支和左心室后支)。盡可能參考和按照常規(guī)冠狀動脈造影體位攝片(主要是CTA三維重組圖像)，由于CT設備不同，三維重組圖像各有特點，攝片時以最能清晰顯示病變?yōu)闃藴省?冠狀動脈CTA報告書寫,冠狀動脈CTA對醫(yī)生的要求,美國：心血管CT證書委員會或美國醫(yī)學協(xié)會頒布的資質證書。上崗醫(yī)生要求： 正常心臟及冠狀動脈解剖；冠心病的病理生理及其他相關知識（如冠脈先天發(fā)育異常）；冠狀動脈和心臟平掃和增強的表現；CT的技術和限度；能夠

23、識別圖像偽影；會使用三維后處理工作站。,冠狀動脈CTA報告的格式和內容,合格冠脈CTA，應包括內容： 檢查的目的（或適應癥） 患者臨床資料 掃描技術方法和圖像質量評估 掃描所見 解釋和建議,冠狀動脈CTA報告的格式和內容,掃描技術方法和圖像質量評估 掃描設備，掃描方法（前瞻性？回顧性？），對比劑劑量等。 圖像質量的可評估性、各種圖像偽影等。,冠狀動脈CTA報告的格式和內容,報告書寫內容（

24、觀察內容） (1)鈣化積分掃描：體現各支冠狀動脈鈣化積分，以及患者的總體鈣化積分。 (2)冠狀動脈有無解剖變異，如起源異常和走行異常等。心肌橋的描述：不完全型(部分包埋)、淺表型(≤1 mm)和深包埋型(≥1 mm) 。 (3)冠狀動脈供血類型：包括右優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型和均衡型。,冠狀動脈CTA報告的格式和內容,(4)冠狀動脈各節(jié)段觀察（15節(jié)段；≥2mm血管節(jié)段） 冠狀動脈有無擴張或動脈瘤（定位和大?。?

25、 多層面(多種方式）分析各個冠脈節(jié)段；分析病變的解剖結構、組織成分及冠狀動脈的狹窄程度。（注意判斷各種圖像偽影及血管探針技術管腔、管壁是否準確，必要時手動測量）,冠狀動脈的解剖,專家共識推薦：紐約心臟協(xié)會(NYHA)冠狀動脈節(jié)段定義的15個節(jié)段。 l段 (右冠狀動脈近段)：右冠狀動脈開口至第一轉折處； 2段 (右冠狀動脈中段) ：第一轉折至第二轉折； 3段 (右冠狀動脈遠段)：第二轉折至后降支分叉部；

26、 4段 (左心室后支或后降支):選擇粗大的一支為4段，另一支為4+段(左心優(yōu)勢冠狀動脈時,4和4+段歸入回旋支)； 5段 (左主干)； 6段 (前降支近段)前降支起始部至第一間隔支； 7段和8段(前降支中段和遠段)第一間隔支至心尖部均勻分成2段； 9段 第一對角支(或中間支) ； 10段 第二對角支； 11段 (回旋支近段)回旋支開口至第一鈍緣支;回旋支主干的近1/3)

27、； 12段 第一鈍緣支(近段發(fā)出的粗大的1支)； 13段 第一和第二鈍緣支之間(回旋支主干的中段)； 14段 第二鈍緣支(選中段發(fā)出的粗大的1支)； 15段 回旋支主干的遠段。,冠狀動脈CTA報告的格式和內容,斑塊病變描述方法 大體組織構成：非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合性斑塊（以非鈣化成分為主，以鈣化成分為主） 病變的分布：偏側，環(huán)形；局限性(3 cm) 狹窄的評估：5級，

28、即無狹窄或輕微狹窄(0—25％)、輕度狹窄(<50％)、中度狹窄(50％一74％）、重度狹窄(≥75％)和閉塞,冠狀動脈CTA報告的格式和內容,(5)冠狀動脈支架及橋血管的評估 支架遠端官腔的對比劑充盈不能肯定支架是通暢；支架內的對比劑顯示情況更重要。 對支架內再狹窄的診斷，取決于支架的材料與管徑。 橋血管要注意觀察血管吻合處及橋血管本身的情況。,冠狀動脈CTA報告的格式和內容,(6)冠狀動脈以外心臟結構情況

29、 各房室腔大小、心肌、二尖瓣 、三尖瓣、主，肺動脈瓣、心房耳及房室間隔的情況。(7)心臟外病變的描述 掃描范圍內的主動脈、肺動脈及心包、肺、縱隔、肝臟等。 可以只描述陽性表現。,冠狀動脈CTA報告的格式和內容,印象或結論 (1)冠狀動脈描述 (2)冠狀動脈外血管異常的描述 (3)心臟外異常病變的描述建議：按照每支冠狀動脈血管描述斑塊的分布和大致性質、狹窄率范圍作出初步診斷。建議：加上“C