電子體溫單的書寫要求

1、電子體溫單的書寫要求,,單 位：溫州市人民醫(yī)院六病區(qū)--ANT制作人：黃伶俐、付向上,,活動(dòng)意義：,體溫單作為一項(xiàng)護(hù)理文件，是護(hù)士每日工作的一項(xiàng)不可或缺的內(nèi)容，它體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量，是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理工作和護(hù)理管理水平的重要依據(jù)之一。體溫單記錄了患者住院期間重要情況，為臨床疾病診療及護(hù)理提供重要依據(jù)。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的護(hù)理記錄（體溫單為護(hù)理記錄里重要的一項(xiàng)）可有效的維護(hù)護(hù)士自身的合法權(quán)益。,,體溫單的內(nèi)容,一、眉欄：病人姓名、年

2、齡、科別、床號(hào)、入院日期、 住院號(hào)、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等項(xiàng)目。 二、40~42℃之間：根據(jù)患者的具體情況，用紅筆填 寫入院時(shí)間、手術(shù)、分娩時(shí)間、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間、拒測(cè)、患者外出等。 三、體溫、脈搏、疼痛、呼吸、血壓、血氧飽和度 四

3、、底欄：大便次數(shù)、入量、出量、尿量、體重、高位墜床/跌倒、ADL評(píng)分、身高、過敏史等。,,體溫單的繪制,一、眉欄：用藍(lán)鋼筆填寫 二、40~42℃之間：用紅鋼筆填寫 （以上為電子體溫單自動(dòng)生成）,,體溫單的繪制,三、體溫、脈搏、疼痛、呼吸、血壓、血氧飽和度 ① 每次測(cè)得的體溫、脈率數(shù)值、疼痛評(píng)分在相應(yīng)的坐標(biāo)點(diǎn)上標(biāo)出，以直線與前次連接，形成曲線圖形。②每次測(cè)得的呼吸頻率數(shù)值、

4、血壓、血氧飽和度填入體溫單相應(yīng)位置。,,體溫曲線的繪制,①.體溫從35℃至42℃，每1大格為1℃，每1小格為0.2℃，在37℃處以紅橫線明顯標(biāo)出，以便辨識(shí)。體溫一律以實(shí)際測(cè)量所得數(shù)值標(biāo)記，不得將腋溫加上0.5℃或?qū)⒏販販p去0.5℃折算為口溫記錄。 ②.所測(cè)得體溫用藍(lán)色鋼筆繪制在體溫單上，標(biāo)記為： 口腔溫度以 “●”表示。 腋下溫度以“×”表示。 直腸溫度以“○

5、”表示。 耳朵溫度以“▲”表示。 相連兩次體溫用藍(lán)線相連。,,體溫曲線的繪制,③.高熱患者做物理降溫后半小時(shí)需重測(cè)體溫，測(cè)得體溫以紅色“○”表示，劃為物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次測(cè)得體溫仍與降溫前體溫相連。 ④.體溫低于35℃時(shí)，于35℃處畫一藍(lán)色“●”表示，并在藍(lán)點(diǎn)下畫箭頭“↓”，長度不超過2小格，并與相連體溫相連。,,體溫曲線的繪制,⑤.需

6、密切觀察體溫的患者，其中是體溫單上規(guī)定時(shí)間測(cè)得的體溫照常填寫，其他時(shí)間測(cè)得的體溫記錄在護(hù)理記錄單上。 ⑥.若患者拒絕測(cè)量體溫或外出，在40~42℃之間填寫“拒測(cè)”或“患者外出”。,,體溫記錄次數(shù)具體情況一覽：,測(cè)量時(shí)間點(diǎn)(提示該測(cè)) 一般病人每日測(cè)1次              &#

7、160;   14:00 新病人（入院兩天內(nèi)及轉(zhuǎn)科）每日兩次,連測(cè)2天 06:00，14:00 37.5以上及術(shù)后3天內(nèi)的病人每日3次          06:00，14:00，18:00 38以上每日4次          

8、;                  06:00，10:00，14:00，18:00 39以上每日6次         02:00，06:00，10:00，14:00，18:00

9、，22:00 10歲以下小兒每日2次                   06:00，14:00 10歲以下小兒38以上每日6次     02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:00 體溫

10、正常后（小于37.5)再測(cè)2天          14:00，18：00,,體溫記錄次數(shù)具體情況一覽：,連測(cè)天數(shù)按24小時(shí)整數(shù)倍計(jì)算，例如：24日6點(diǎn)開始計(jì)3天內(nèi)，時(shí)間為24日6點(diǎn)整至27日6點(diǎn)整，27日6點(diǎn)至24點(diǎn)不計(jì)入時(shí)間范圍。 腋溫肛溫測(cè)量數(shù)據(jù)實(shí)際錄入系統(tǒng)后，系統(tǒng)下測(cè)量時(shí)間段計(jì)算是否該測(cè)時(shí)，自動(dòng)按照腋溫+0.5、肛溫-0.5計(jì)算，提示是否該

11、測(cè)。 大便次數(shù)出現(xiàn)紅星代表該病人近三天無大便記錄或者大便總次數(shù)為0。,,新病人（入院兩天內(nèi)及轉(zhuǎn)科）每日兩次,連測(cè)2天 06:00，14:00,,,術(shù)后病人測(cè)量體溫每日三次，連測(cè)3天 06:00，14:00，18:00,,體溫高于37.5℃以上病人測(cè)量體溫每日三次， 06:00，14:00，18:00，體溫正常后（小于37.5)測(cè)量體溫每日二次，連測(cè)2天，14:00，18：00,,體溫高于38.0℃以上

12、病人測(cè)量體溫每日四次， 06:00， 10：00，14:00，18:00，體溫正常后（小于37.5)測(cè)量體溫每日二次，連測(cè)2天，14:00，18：00,,體溫高于39.0℃以上病人測(cè)量體溫每日六次， 02：00，06:00，10：00，14:00，18:00，22：00體溫正常后（小于37.5)測(cè)量體溫每日二次，連測(cè)2天，14:00，18：00 （體溫大于38.5℃要有降溫記錄）,,疼痛評(píng)估,

13、疼痛評(píng)估已列為第五項(xiàng)生命體征，需進(jìn)行常規(guī)評(píng)估監(jiān)測(cè)：評(píng)估流程見右圖。,,血 壓：,1.新病人入院需有首測(cè)血壓，每周復(fù)測(cè)血壓一次，錄入于10：00。2.遵醫(yī)囑予測(cè)量血壓分別錄入時(shí)間為： Q d: 10:00 Bid: 06:00 14:00 Q4h和q6h: 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:003.心電監(jiān)護(hù)：每個(gè)時(shí)間欄都要有SPO2、P、R、BP的記錄。,,大

14、便次數(shù)：,每24h記錄一次，時(shí)間為前一天14:00至今日14:00 未 排 便：“0” 排 便：“1”或“2”或…… 大便失禁：“※” 造 口：“△” 灌 腸：“m-n/E”（m 、 n=0 、 1、2、3……),,高危墜床/跌倒 ：,,,,,,ADL：,自理能力分級(jí)得分范圍,ADL：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,其他