山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂版）

1、山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（20182018年修訂版）年修訂版）護(hù)理文書是護(hù)士在臨床護(hù)理過程中，記錄患者信息和為患者提供護(hù)理照護(hù)的紙質(zhì)或電子文件。一、基本要求一、基本要求（一）護(hù)理文書書寫要求1.清晰：護(hù)理文書書寫應(yīng)字跡工整，清晰可辨。記錄的內(nèi)容簡明扼要。2.及時(shí)：為避免記憶錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)在事件發(fā)生后及時(shí)記錄，如果因各種原因未及時(shí)記錄，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成補(bǔ)記。3.有序：護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件發(fā)生的時(shí)

2、間順序，進(jìn)行客觀記錄。4.規(guī)范：護(hù)理文書記錄中應(yīng)遵守以下書寫規(guī)范。（1）護(hù)理文書應(yīng)由醫(yī)院注冊護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，記錄人應(yīng)為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。（2）上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員所書寫護(hù)理文書的責(zé)任，實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)由本醫(yī)院注冊護(hù)士審閱、修改、確認(rèn)并共同簽名，形式如下：老師學(xué)生。（3）紙質(zhì)護(hù)理文書應(yīng)按要求用藍(lán)黑或紅色鋼筆簽字筆書寫，不應(yīng)使用鉛筆或可涂擦筆。（4）護(hù)理文書中的日期和時(shí)間應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)

3、字，24小時(shí)制。（5）計(jì)量單位應(yīng)采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。（6）護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（7）護(hù)理文書記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。中醫(yī)護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)辨證施護(hù)。二、不同護(hù)理文書書寫要求二、不同護(hù)理文書書寫要求（一）體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、

4、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評(píng)估結(jié)果記入體溫單。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。1.體溫單書寫的基本要求。（1）體溫單應(yīng)以表格的形式呈現(xiàn)。（2）體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。（3）在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)

5、目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（4）體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。（5）體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。（6）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（7）手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫14天。如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一