江西省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式

1、附件：江西省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式江西省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式一、一、護(hù)理文理文書(shū)的組成主要包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單（含病重病危護(hù)理）、護(hù)理評(píng)估單、血糖監(jiān)測(cè)單、血液透析治療記錄單，在患者出院后歸檔。推薦使用患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單、患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情歸檔。二、基本要求二、基本要求1、護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，避免重復(fù)和矛

2、盾。使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。2、使用中文、通用的外文縮寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點(diǎn)、線、圈。3、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書(shū)寫(xiě)者簽全名。4、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用原色雙橫線劃在錯(cuò)字上，需修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線右側(cè)連續(xù)書(shū)寫(xiě)，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書(shū)寫(xiě)，并注明修改時(shí)間及日需填寫(xiě)月日（如03

3、26），其余只填寫(xiě)日期，在一頁(yè)中遇到新的月份需填寫(xiě)月日。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在“后日數(shù)”欄內(nèi)填寫(xiě)02，依此類推。（4）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。①體溫a.40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用黑色筆在40℃－42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出

4、院、轉(zhuǎn)院、死亡等。除入院寫(xiě)具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則先填寫(xiě)發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫(xiě)其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容。b.體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以○藍(lán)“⊙”表示）。c.每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。d.體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線以下。e.物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫，無(wú)論降低或升高，以紅圈“○”