內(nèi)河船舶船員特殊培訓(xùn)、考試、發(fā)證(審驗(yàn))申請(qǐng)表

1、內(nèi)河船舶船員特殊培訓(xùn)、考試、發(fā)證（審驗(yàn)）申請(qǐng)表內(nèi)河船舶船員特殊培訓(xùn)、考試、發(fā)證（審驗(yàn)）申請(qǐng)表編號(hào):PC3Z0023姓名性別身份證號(hào)碼出生地服務(wù)單位服務(wù)簿號(hào)碼等級(jí)：現(xiàn)持適任證書(shū)職務(wù)：適任證書(shū)編號(hào)：1、初次申請(qǐng)□2寸證件照片（加蓋單位公章）申請(qǐng)類(lèi)型2、再有效審驗(yàn)□原特殊證書(shū)編號(hào)：特殊培訓(xùn)證書(shū)種類(lèi)1、油船0□2、散化船B□3、客船C□4、滾裝船R□5、高速船H□6、拖輪T□最近三年水上服務(wù)資歷船名職務(wù)船舶種類(lèi)總噸功率（千瓦）任職起止時(shí)間以上內(nèi)

2、容由申請(qǐng)人填寫(xiě)以下內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)安全記錄良好□不良□說(shuō)明：理論：及格□不及格□實(shí)操：及格□不及格□申請(qǐng)人考試（考核）成績(jī)考核：合格□不合格□經(jīng)辦人意見(jiàn)經(jīng)審核：申請(qǐng)人符合□不符合□發(fā)證條件，擬同意□不同意□發(fā)證。簽名：備注：部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)經(jīng)辦人意見(jiàn)：同意□不同意□簽名：備注：局領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)同意□不同意□簽名：備注：證書(shū)編號(hào)：發(fā)證記錄發(fā)證（審驗(yàn)）日期：經(jīng)辦人：備注說(shuō)明1、申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)按要求填寫(xiě)，如有弄虛作假，取消考試或發(fā)（換驗(yàn)補(bǔ)）證資格。2

3、、用黑色鋼筆填寫(xiě)，字跡應(yīng)清晰，如格內(nèi)不夠填寫(xiě)，請(qǐng)另附紙。3、□內(nèi)適用打√，不適用打。4、備注欄填寫(xiě)不同意發(fā)證的理由或發(fā)放證書(shū)的限制等內(nèi)容。內(nèi)河船舶船員特殊培訓(xùn)、考試、發(fā)證（審驗(yàn)）申請(qǐng)表內(nèi)河船舶船員特殊培訓(xùn)、考試、發(fā)證（審驗(yàn)）申請(qǐng)表編號(hào):PC3Z0023姓名性別身份證號(hào)碼出生地服務(wù)單位服務(wù)簿號(hào)碼等級(jí)：現(xiàn)持適任證書(shū)職務(wù)：適任證書(shū)編號(hào)：1、初次申請(qǐng)□2寸證件照片（加蓋單位公章）申請(qǐng)類(lèi)型2、再有效審驗(yàn)□原特殊證書(shū)編號(hào)：特殊培訓(xùn)證書(shū)種類(lèi)1、油船0

4、□2、散化船B□3、客船C□4、滾裝船R□5、高速船H□6、拖輪T□最近三年水上服務(wù)資歷船名職務(wù)船舶種類(lèi)總噸功率（千瓦）任職起止時(shí)間以上內(nèi)容由申請(qǐng)人填寫(xiě)以下內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)安全記錄良好□不良□說(shuō)明：理論：及格□不及格□實(shí)操：及格□不及格□申請(qǐng)人考試（考核）成績(jī)考核：合格□不合格□經(jīng)辦人意見(jiàn)經(jīng)審核：申請(qǐng)人符合□不符合□發(fā)證條件，擬同意□不同意□發(fā)證。簽名：備注：部門(mén)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)經(jīng)辦人意見(jiàn)：同意□不同意□簽名：備注：局領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)同意□不同意□