血液透析護(hù)理質(zhì)量管理

1、血液透析護(hù)理質(zhì)量管理,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液透析中心李佛蘭2016年4月2日,概述,,血液透析護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),小結(jié),實(shí)施,血液透析患者十大安全質(zhì)量目標(biāo),內(nèi)容,概述,血液透析的發(fā)展史2009廣東省醫(yī)政處制定了：?？谱o(hù)理領(lǐng)域患者十大安全質(zhì)量目標(biāo)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》的通知2010血液透析護(hù)理（六項(xiàng)）質(zhì)量指標(biāo)廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展綱要（2011-2015年

2、）（征求意見稿）廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2014年版）,概述,,血液透析護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),小結(jié),實(shí)施,血液透析患者十大安全質(zhì)量目標(biāo),內(nèi)容,血液透析患者十大安全質(zhì)量目標(biāo),一．落實(shí)血液透析患者的液體管理、提高患者對液體攝入控制的依從性二．落實(shí)血液透析患者的用藥安全管理、提高服藥依從性三．落實(shí)血液透析患者的血壓管理、有效控制血壓四．落實(shí)血液透析患者的營養(yǎng)管理、降低營養(yǎng)不良的發(fā)生五．落實(shí)血液透析患者的透析充分性管理、減

3、少透析并發(fā)癥及年度維持性透析患者死亡率,六．落實(shí)血液透析患者的設(shè)備管理、確保透析設(shè)備安全七．落實(shí)血液透析患者的感染控制管理、防止交叉感染八．落實(shí)血液透析患者的血管通路管理、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)九．落實(shí)血液透析器復(fù)用管理規(guī)范、確保透析質(zhì)量有效性及患者安全十．落實(shí)安全管理、提高應(yīng)急能力、加強(qiáng)防跌倒管理,1.嚴(yán)格體液管理、提高患者干體重自我管理依從性,每名透析患者均配備慢病管理護(hù)士并讓患者知曉。主管護(hù)士至少每月協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行階段性干體重

4、評估，及時(shí)對干體重進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,1.嚴(yán)格體液管理、提高患者干體重自我管理依從性,,,通過各種宣教途徑對患者進(jìn)行相關(guān)疾病知識、飲食、行為及依從性干預(yù)、使患者認(rèn)識干體重的概念和意義、參與干體重的評估調(diào)整、有效控制干體重、使患者透析間期體重增長控制在干體重的3%-5%。,2.加強(qiáng)用藥安全管理、提高患者服藥依從性,護(hù)士應(yīng)掌握透析常用藥物如抗凝劑、鐵劑、促紅素、磷 結(jié)合劑、抗高血壓藥物、降糖藥的種類及作用機(jī)理與使用方法。密切觀察用藥療效

5、，如有并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑及時(shí)處理。,2.加強(qiáng)用藥安全管理、提高患者服藥依從性,護(hù)士向維持性患者及其監(jiān)護(hù)人提供足夠的指導(dǎo)知識，使其掌握常用藥物的服用方法及劑量，及了解各種并發(fā)癥、使患者參與疾病自我管理中。護(hù)士應(yīng)至少每季度調(diào)查患者服藥依從性，并有持續(xù)改進(jìn)措施。,3.落實(shí)血壓管理、有效控制血壓,透析前血壓常規(guī)控制在140/90mmHg或透析間期血壓控制在150/90mmHg當(dāng)中需考慮部分透析患者的年齡、疾病等個(gè)體化差異。,3.落實(shí)血

6、壓管理、有效控制血壓,有條件者，教會患者自我監(jiān)測血壓的方法。護(hù)士至少每季度一次對規(guī)律充分透析患者進(jìn)行血壓的評估管理對未達(dá)理想標(biāo)準(zhǔn)者配合醫(yī)生擬定并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案、不斷改善患者臨床結(jié)局。,4.落實(shí)血液透析患者的飲食營養(yǎng)管理,1.通過各種宣教途徑對患者進(jìn)行知識、飲食、行為及依從性干預(yù)、使患者參與到飲食營養(yǎng)的管理中、提高患者飲食自我管理水平。2.患者至少知道三種以上高磷、高鉀飲食。,4.落實(shí)血液透析患者的飲食營養(yǎng)管理,,,3.

7、血清白蛋白(Albumin)≥3.5g/dl。4.護(hù)士至少每季度對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行整體評估，對未達(dá)理想標(biāo)準(zhǔn)者有持續(xù)改進(jìn)方案、不斷改善患者臨床結(jié)局。,5.落實(shí)血液透析患者的透析充分性管理減少透析并發(fā)癥及年度維持性透析患者死亡率,,,1.通過多種途徑對患者進(jìn)行管理、提升患者透析充分性、改善透析質(zhì)量。2.主管護(hù)士至少每季度對標(biāo)準(zhǔn)透析劑量的維持性透析患者（每周透析3次、12小時(shí)）透析充分性進(jìn)行評估、評估方法正確、對未達(dá)理想標(biāo)準(zhǔn)者有持續(xù)改

8、進(jìn)方案、不斷改善患者臨床結(jié)局。,3.透析充份性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：KT/V>1.2；URR≥65%（ 每周透析3次）（ K/DOQI HD Adequacy2006）4.每季統(tǒng)計(jì)維持性血液透析患者透析充分性達(dá)標(biāo)率（KT/V>1.2；URR≥65%）5. 每年統(tǒng)計(jì)維持性血液透析患者死亡率,6.落實(shí)血液透析患者的設(shè)備管理確保透析設(shè)備安全,血液透析及急救設(shè)備有設(shè)備管理制度、操作規(guī)范、使用者經(jīng)過培訓(xùn)與考核記錄。建立透析設(shè)備檔案、對透析

9、設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)、確保透析機(jī)及其它相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄,6.落實(shí)血液透析患者的設(shè)備管理確保透析設(shè)備安全,對制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄、對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。設(shè)備操作規(guī)范、設(shè)備維修及時(shí)、使用維修記錄完整、改進(jìn)措施落實(shí)落實(shí)高値耗材的安全管理（耗材可追溯性，患者知情同意，出入庫管理）。每半年有血液透析機(jī)的參數(shù)校檢記錄。有設(shè)備使用的應(yīng)急管理機(jī)制，并有應(yīng)急演練。,6.落實(shí)血液透析患者的設(shè)備管理確保透析設(shè)備

10、安全,7.落實(shí)血液透析患者的感染控制管理 防止交叉感染,有醫(yī)院及血液透析?？聘腥竟芾淼南嚓P(guān)制度、流程，科室檢查制度、流程落實(shí)情況、對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液、反滲水、血液透析濾過置換液的細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。新入科病人（包括外院血透轉(zhuǎn)入患者）、輸血前、首次接受血液透析治療前應(yīng)進(jìn)行HCV、HBV、梅毒、愛滋等傳染病實(shí)驗(yàn)室檢查，第3個(gè)月復(fù)查，以后每6個(gè)月至1年至少檢查一次。,傳染性疾

11、病病人必須隔離治療，透析機(jī)必須固定使用,不得與正常患者交叉使用,同時(shí)不同傳染病之間的透析機(jī)也不得交叉使用.治療后機(jī)器應(yīng)徹底消毒。貫徹并落實(shí)手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進(jìn)行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后。,7.落實(shí)血液透析患者的感染控制管理 防止

12、交叉感染,7.落實(shí)血液透析患者的感染控制管理 防止交叉感染,配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。,7.落實(shí)血液透析患者的感染控制管理 防止交叉感染,杜絕經(jīng)由血液透析機(jī)內(nèi)部的污染傳播須有嚴(yán)格的透析機(jī)消毒制度，如：班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結(jié)束后的終末消毒尤其需要注意的是當(dāng)患者出現(xiàn)與透析相關(guān)的熱源反應(yīng)，透析器出現(xiàn)破膜產(chǎn)生漏血污染透析液管路，及動脈壓或靜脈壓過高時(shí)出現(xiàn)血液從

13、感應(yīng)器接口反沖入機(jī)器而污染透析機(jī)內(nèi)部，這時(shí)需要通知工程師打開機(jī)器進(jìn)行徹底清潔方可確保透析機(jī)終末消毒的成功。,7.落實(shí)血液透析患者的感染控制管理 防止交叉感染,杜絕經(jīng)由血液透析機(jī)外部污染的傳播：與前同，每班治療結(jié)束后都要對透析機(jī)行表面消毒維護(hù)，有血污立即有效處理。須做好班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結(jié)束后的終末消毒，一周機(jī)器運(yùn)作之后表面的徹底清潔與消毒維護(hù)保養(yǎng)，及當(dāng)有血液噴濺時(shí)對血污染的及時(shí)、特殊、有效處理。有醫(yī)院感染緊急情

14、況處理預(yù)案并能定期演練。醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定。,7.落實(shí)血液透析患者的感染控制管理 防止交叉感染,8.落實(shí)血液透析患者的血管通路管理 降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),建立并落實(shí)血管通路的質(zhì)量監(jiān)測評估制度、追蹤通路并發(fā)癥的發(fā)生率及預(yù)后、采用相應(yīng)措施延長通路使用時(shí)間指導(dǎo)病人內(nèi)瘺手術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)以及內(nèi)瘺開始使用后的自我維護(hù)。嚴(yán)格掌握內(nèi)瘺的初次使用時(shí)間，保證內(nèi)瘺的成熟度。有計(jì)劃地正確使用內(nèi)瘺，保證充足的血流量。,8.落實(shí)

15、血液透析患者的血管通路管理 降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)瘺穿刺，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免局部感染。培養(yǎng)患者良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防內(nèi)瘺及留置導(dǎo)管感染。嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)管護(hù)理操作規(guī)程，遵循無菌操作原則，確保操作安全。指導(dǎo)病人及其家屬居家透析導(dǎo)管的正確自我護(hù)理及發(fā)生脫落、出血時(shí)的緊急處理方法。護(hù)士至少每季度對MHD患者血管通路進(jìn)行一次以上的評估，對存在問題有整改措施并持續(xù)改進(jìn)。,9.落實(shí)血液透析器復(fù)用管理規(guī)范確保透析質(zhì)量有效性及患者安

16、全,10.落實(shí)安全管理提高應(yīng)急能力加強(qiáng)防跌倒管理,護(hù)士熟悉透析患者跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。對患者、家屬及陪護(hù)人員做好預(yù)防跌倒知識的宣傳教育工作、 提高認(rèn)知度。積極控制跌倒誘發(fā)因素加強(qiáng)跌倒高發(fā)時(shí)段的護(hù)理,10.落實(shí)安全管理提高應(yīng)急能力加強(qiáng)防跌倒管理,,做好病區(qū)環(huán)境設(shè)施建設(shè)及安全管理透析體位舒適、護(hù)士執(zhí)行治療時(shí)注意保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的演練，提高護(hù)士應(yīng)急能力有演練記錄,概述,,血液透析護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),

17、小結(jié),實(shí)施,血液透析患者十大安全質(zhì)量目標(biāo),內(nèi)容,血液透析護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),患者血壓控制合格率（%）,判斷及依據(jù)血壓控制合格是指透析前的血壓控制在140/90 mmHg內(nèi)(血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)需考慮部分透析患者的年齡、疾病等個(gè)體化差異)。依據(jù)（K/DOQI HD 2006指南）計(jì)算方法,患者營養(yǎng)狀況合格率（%）,判斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《牛津透析手冊》（第2版P256）的標(biāo)準(zhǔn)及K/DOQI HD 2006指南，生化指標(biāo)可以提示營養(yǎng)不足。國際常用營養(yǎng)生化

18、標(biāo)準(zhǔn)：血清白蛋白≥4.0g/dl； 依據(jù)k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003)。國內(nèi)常用營養(yǎng)生化標(biāo)準(zhǔn)：白蛋白≥3.5 g/dl，略低于國外標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法：,透析充分性達(dá)標(biāo)率（%）,判斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者身心健康狀況②患者營養(yǎng)狀況③小分子清除率（尿素動力學(xué)模型）④超濾充分性⑤血壓控制⑥蛋白分解代謝率⑦貧血、酸中毒及骨病控制。其中主要客觀評價(jià)指標(biāo)kt/v≥1.20（URR≥65%）計(jì)算方法：,血管通路的

19、指標(biāo)--判斷標(biāo)準(zhǔn),血管通路感染是指血液透析靜脈留置導(dǎo)管或者自體動靜脈內(nèi)瘺、人造血管等發(fā)生感染。大多發(fā)生在人造血管瘺和靜脈置管中。動靜脈內(nèi)瘺的感染較為少見。主要是格蘭氏陽性細(xì)菌菌血癥。,血管通路的指標(biāo)--判斷標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)管局部感染：穿刺部位 2CM 內(nèi)局部皮膚紅、腫、熱、痛，有硬塊，穿刺口有炎性分泌物；導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性隧道感染：覆蓋導(dǎo)管表面組織和穿刺部位大于 2CM 、沿置管的皮下途徑出現(xiàn)紅、腫、壓痛，伴有或不伴有

20、全身感染的表現(xiàn)。,血管通路的指標(biāo)--判斷標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（ CLABSI ）：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓，而無明顯的其他感染來源；血流感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是 CLABSI 的間接證據(jù)。,血管通路的指標(biāo)--判斷標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)瘺感染局部表現(xiàn)：表淺皮膚炎癥、蜂窩織炎或膿腫、竇道形成。炎癥可侵蝕血管，破

21、潰后引起大出血、局部炎癥可引起血栓形成，內(nèi)瘺閉塞。全身癥狀如：發(fā)熱、白細(xì)胞升高、菌血癥、和膿毒血癥多見于導(dǎo)管感染。出現(xiàn)全身癥狀時(shí)需與其他疾病引起的菌血癥如肺炎、隧道炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和心內(nèi)膜炎及機(jī)器水質(zhì)污染相鑒別。,血管通路的指標(biāo)--判斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)：2011CDC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南以及王玉柱《血液透析通路》郁正亞《透析用血管通路建立手冊》（第1版P73）《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》(WS/T312-2009)《導(dǎo)管相關(guān)血流感染

22、預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號）《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》(WS/T 433-2013)。,血管通路的指標(biāo)-計(jì)算方法,自體內(nèi)瘺感染率（%） 深靜脈置管感染發(fā)生率（‰）和（%）,血管通路的指標(biāo),內(nèi)瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率（%）觀察及判斷方法血管通路震顫和雜音減弱或消失沿自體動靜脈內(nèi)瘺靜脈走行可觸及血栓形成（條索狀物、靜脈不可壓縮）人造血管通路動脈端搏動增強(qiáng)、移植血管

23、內(nèi)壓力（靜脈回流壓）逐漸升高）。,血管通路的指標(biāo),內(nèi)瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率（%）觀察及判斷方法：再循環(huán)分?jǐn)?shù)增加大于20%，透析效率降低、 透析時(shí)間延長恒定流速下回血壓力升高通路側(cè)肢體水腫。依據(jù)K/DOQI HD 2006指南和郁正亞《透析用血管通路建立手冊》（第1版P64）。,血管通路的指標(biāo),內(nèi)瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率（%）-計(jì)算方法,概述,,血液透析護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),小結(jié),實(shí)施,血液透析患者十大安全

24、質(zhì)量目標(biāo),內(nèi)容,實(shí)施,護(hù)士分管患者，每位護(hù)士負(fù)責(zé)8∽10名患者內(nèi)瘺和深靜脈置管設(shè)專人負(fù)責(zé),實(shí)施--設(shè)置各種表格,,實(shí)施,每季度大抽血后完成各項(xiàng)數(shù)據(jù)登記并錄入電腦年終將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行圖表總結(jié)，針對問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改正，將所有數(shù)據(jù)寫進(jìn)護(hù)理年終總結(jié),實(shí)施,概述,,血液透析護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),小結(jié),實(shí)施,血液透析患者十大安全質(zhì)量目標(biāo),內(nèi)容,小結(jié),實(shí)施血液透析護(hù)理質(zhì)量管理提高了透析患者的依從性、自我管理能力和生活質(zhì)量提高了護(hù)士的學(xué)習(xí)能力、溝