賁門失弛緩癥

1、賁門失弛緩癥治療與護(hù)理Esophageal Achalasia 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科,1,目錄,2,3,,,,,,,疾病知識(shí) 明潔,,,1,3,賁門失弛緩癥-相關(guān)知識(shí),4,,,5,賁門失弛緩癥概念,是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能性疾病。,6,賁門失弛緩癥流行病學(xué),,7,賁門失弛緩癥病因,原發(fā)性賁門失弛緩癥的病因可能與病毒感染

2、、自身免疫因素及遺傳因素有關(guān)。繼發(fā)性賁門失弛緩癥指其繼發(fā)于某些明確的疾病，迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃竇切除術(shù)等。,8,賁門失弛緩癥臨床表現(xiàn),9,賁門失弛緩癥輔助檢查,食管鋇餐X線造影食管動(dòng)力學(xué)檢測胃鏡檢查,10,輔助檢查—食管鋇餐X線造影,11,輔助檢查—食管動(dòng)力學(xué)檢測,食管測壓,診斷金標(biāo)準(zhǔn),將測壓導(dǎo)管插入胃內(nèi)后，緩慢牽拉測壓導(dǎo)管。觀察電腦屏幕上壓力圖形變化，當(dāng)近端通道進(jìn)入食管下括約?。↙ES）區(qū)后，即可見此通道壓力上升。,,12

3、,輔助檢查—胃鏡檢查,1,2,3,4,13,賁門失弛緩癥診斷,14,賁門失弛緩癥鑒別診斷,食管癌、賁門癌 食管炎心絞痛：通過心電圖可進(jìn)行鑒別,,通過胃鏡、取病理可進(jìn)行確診,15,賁門失弛緩癥并發(fā)癥,16,賁門失弛緩癥治療,藥物治療內(nèi)科療法 肉毒素注射、球囊擴(kuò)張術(shù) 內(nèi)鏡治療

4、 POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)）外科手術(shù)治療：賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）,,,17,POEM術(shù)（peroral endoscopic myotomy）,日本學(xué)者在2010年發(fā)表了一篇文章，對(duì)17例賁門失弛緩癥患者首次實(shí)行POEM手術(shù)，并隨訪5個(gè)月，證明此術(shù)式效果良好。 我科從2012年開展此項(xiàng)技術(shù)并已完成一百多例POEM治療。,18,19,選擇隧道開口,20,建立隧道,21,肌肉切開,22,封閉隧道口,23,適應(yīng)癥,確診為

5、賁門失弛緩癥。經(jīng)藥物治療無效。食管測壓顯示有壓力。,24,禁忌癥,嚴(yán)重凝血功能障礙。嚴(yán)重心肺功能障礙。營養(yǎng)狀態(tài)低下，血紅蛋白低于60g/l。嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。食管黏膜下層嚴(yán)重纖維化無法成功建立黏膜下隧道者禁用poem。食管下段或食管胃交界有明顯炎癥或巨大潰瘍者。,25,26,,,,,,,病例匯報(bào) 姚菊欣,,,2,26,患者李X，女性，61歲，主因咽下困難3年，間斷嘔吐1年，加重伴咳嗽、咳痰3天于2016-9

6、-21 15:13入院。入院診斷：賁門失馳緩癥。,病歷介紹,27,患者4年前因賁門失馳緩癥行肉毒素注射術(shù)，3年前再次出現(xiàn)吞咽不暢，咽下困難，進(jìn)固體食物時(shí)明顯， 伴有返酸、燒心，平臥位時(shí)嗆咳。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查上消化道造影示：賁門失弛緩癥，予口服硝苯地平治療。,既往史,28,1年前出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為食物殘?jiān)?，以夜間為著，3天前嘔吐次數(shù)較前增加，伴咳嗽咳痰，咳少量白痰，伴體溫升高，體溫最高至 37.8 ℃，體重減輕 3kg。,現(xiàn)病史

7、,29,神清，語利， T 37.0℃，P 90次/分，R 21次/分，BP 121/81mmHg無過敏史ADL 完全自理，跌倒墜床評(píng)分為2分，無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在大小便正常對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度：部分了解睡眠4-5小時(shí),護(hù)理評(píng)估,30,咳嗽、咳痰。 聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.3*10^9/L 單核細(xì)胞絕對(duì)值 0.40*

8、10^9/L。 肺CT:右上葉前段及右中葉內(nèi)側(cè)段少許炎癥。入院前體溫升高。吞咽困難，間斷惡心、嘔吐。身高158cm,體重45kg。BMI指數(shù)為18.0，體重較標(biāo)準(zhǔn)體重減低15%白蛋白 29.9g/L，血紅蛋白 94g/L。,護(hù)理評(píng)估,31,肺部感染 營養(yǎng)失調(diào) 跌倒風(fēng)險(xiǎn) 睡眠形態(tài)紊亂 知識(shí)缺乏,主要護(hù)理問題,32,護(hù)理計(jì)劃,33,鹽酸氨溴索30mg靜脈注射 2/日生理鹽水100ml，頭孢甲肟2g 靜

9、脈輸液 2/日,肺部感染－藥物治療,34,搖高床頭30°。保持口腔清潔。給予患者扣背，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，以及有無干性濕啰音。采集痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)。觀察體溫變化。,肺部感染－護(hù)理措施,35,36,人血白蛋白糾正低蛋白血癥禁食水、抑酸、腸外-腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療9－23胃鏡示：1.賁門失馳緩癥 2.慢性胃炎。胃鏡下留置鼻胃管，鼻飼飲食。,營養(yǎng)失調(diào)－治療及護(hù)理,37,跌倒的風(fēng)險(xiǎn)－護(hù)理措施,床

10、頭懸掛警示牌告知患者及家屬預(yù)防措施加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班,38,睡眠形態(tài)紊亂－護(hù)理措施,給予止吐措施有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，減少對(duì)患者睡眠的干擾安排有助于睡眠的環(huán)境提供促進(jìn)睡眠的措施,39,知識(shí)缺乏－護(hù)理措施,疾病知識(shí)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),40,術(shù)前相關(guān)檢查,2016-9-22 心電圖、術(shù)前四項(xiàng)、腫瘤四項(xiàng)、凝血常規(guī)正常。胸部CT： 食管全程擴(kuò)張，考慮賁門失馳緩可能大， 建議結(jié)合臨床，必要時(shí)胃鏡進(jìn)一步檢查。腹部CT：1.所見

11、食管下段擴(kuò)張；2.肝Ⅷ段鈣化。消化道造影GI：賁門失馳緩癥。2016-9-23 食管測壓報(bào)示：賁門失遲緩癥，下食管括約肌靜息壓力升高，上食管括約肌靜息壓力正常。,41,擬于9-27 行POEM治療,42,43,,,,,,,護(hù)理措施 姚倩倩,,,3,43,護(hù)理措施---POEM術(shù)護(hù)理常規(guī),,44,,目錄,45,術(shù)前護(hù)理,9.26：心理護(hù)理講解術(shù)中體位，配合要點(diǎn)，手術(shù)及麻醉方式皮試指導(dǎo)床上排便

12、,,46,,,,,,,,,,吸氧、心電監(jiān)測,插鏡,POEM,病情觀察,體位,,麻醉,術(shù)中護(hù)理（9.27）,47,,,,,,,,,,無壓瘡風(fēng)險(xiǎn),中度疼痛,墜床評(píng)分2分,ADL55分,術(shù)后評(píng)估(9.27),18:30 患者麻醉清醒返回病房，訴喘憋，T36.2℃，R26次/分,P118次/分， BP112/71mmHg,頸部腫脹，觸診頸部及前胸區(qū)有捻發(fā)感，口唇、四肢末端無發(fā)紺。,48,術(shù)后護(hù)理---護(hù)理問題,疼痛 呼吸困難

13、 感染的風(fēng)險(xiǎn) 焦慮 潛在并發(fā)癥 出血、消化道瘺等,49,,,,,,,,吸氧、心電監(jiān)測,?？谱o(hù)理8小時(shí),體位,安全護(hù)理,藥物治療:消炎、抑酸、補(bǔ)液,病情觀察,術(shù)后護(hù)理,50,,51,5厘米,,30度,52,,,,,,,,吸氧、心電監(jiān)測,特級(jí)護(hù)理8小時(shí),體位,安全護(hù)理,藥物治療,病情護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,53,1.疼痛評(píng)估。2.心理護(hù)理。3.藥物治療曲馬多0.1g,im。,術(shù)后護(hù)理（術(shù)日）,54,0級(jí)：無疼痛。

14、I級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,疼痛分級(jí),55,處理：患者呼吸困難,用 24號(hào)靜脈留置針進(jìn)行皮下穿刺放氣來改善癥狀；持續(xù)高流量吸氧，囑患者避免用力咳嗽。觀察：患者呼吸、血氧飽和度;頸部、胸前區(qū)腫脹范圍逐漸縮小,術(shù)后12小時(shí)心電監(jiān)測,術(shù)后護(hù)理（術(shù)日）,56,,

15、,,,,術(shù)日,術(shù)后第一天,術(shù)后第二日,麻醉清醒后在床上翻身，握拳放松、踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)連續(xù)5-10分鐘，每日四次，每次10分鐘。,下床室內(nèi)活動(dòng)，室外陽臺(tái)、走廊走50-150米，以后活動(dòng)量可逐漸增加。,早上病人坐起，移至床邊，扶病人下床，在床旁凳上坐5分鐘，最后上床休息，輸液完畢在床邊走15分鐘。,術(shù)后護(hù)理—功能鍛煉,57,術(shù)后禁食禁飲72小時(shí)，3天給予患者飲少量溫開水,無不適的癥狀后進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食（米湯、藕粉）少食多餐，1周后給予患者半

16、流質(zhì)飲食（稀粥、雞蛋羹）2周后進(jìn)軟食物，2月后過渡到普食;禁食粗纖維蔬菜及辛辣刺激及堅(jiān)硬食物.由于肌層切開,術(shù)后3周黏膜層與周圍組織層易形成瘢痕如不進(jìn)行飲食訓(xùn)練,賁門部可能會(huì)形成瘢痕性狹窄,所以術(shù)后3周每天盡可能多喝水,餐后適當(dāng)步行.,術(shù)后護(hù)理—飲食指導(dǎo),58,并發(fā)癥還有哪些？,59,觀察：監(jiān)測體溫變化，4次/日；關(guān)注血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白結(jié)果。處理：無菌操作;定時(shí)通風(fēng)，紫外線消毒；物理降溫;藥物治療,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,60,觀察

17、：患者有無嘔血、便血及生命體征變化及失血性休克的臨床表現(xiàn)，引流液的色、質(zhì)、量。處理：按消化道出血護(hù)理常規(guī),并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,61,觀察：腹脹的程度。處理：給予灌腸或肛管排氣促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。排除穿孔后，給予腹部熱敷，促進(jìn)腹腔內(nèi)彌散氣體的吸收。,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,62,,觀察:有無腹痛、反跳痛及肌緊張腹膜炎的體征，飲水有無嗆咳。處理：胃腸減壓+外科修補(bǔ),并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,63,遠(yuǎn)期并發(fā)癥 反流性食管炎