醫(yī)學人文與職業(yè)精神ppt課件

1、1,醫(yī)學人文與職業(yè)精神(二) 職業(yè)精神的冰山底座,王一方 教授 北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,2,職業(yè)素養(yǎng)的呼喚,職業(yè)素養(yǎng)的呼喚源自人類對于疾病痛苦的共同體驗和記憶，醫(yī)療活動的莊嚴和神圣，最初派生出精神化的人道價值原則與行為準則。古希臘：希波格拉底：通過誓言承諾給予患者以“富有同情心的治療”+“人性之愛的照顧”（以及尊師，敬重同行，不墮胎）中世紀：醫(yī)學、神學、法學三種職業(yè)

2、成為“有學識的職業(yè)”，被賦予社會精英的身份，作為專家與專門之術，人道價值原則被延展和重新詮釋，其一是定義為嚴格知識、技能訓練與道德、操守養(yǎng)成的專業(yè)門檻，其二是規(guī)定為“利他”的行為準則。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,3,職業(yè)素養(yǎng)的表達,近代：弗萊克斯勒（Abraham Flexner）進一步拓寬了專業(yè)人員的定義：“就本質(zhì)而言，專業(yè)涉及智力活動和大量的個人責任·····

3、83;從教育學的角度來說，須具備社會化的溝通技能，傾向于自我組織與自律，在執(zhí)業(yè)動機上更顯出利他主義的特質(zhì)” 近代：行業(yè)內(nèi)的嚴格的自律原則與集體承諾意識的形成，發(fā)端于醫(yī)學行業(yè)協(xié)會的創(chuàng)立和成熟，于是，自律原則成為“職業(yè)素養(yǎng)”的培育與凈化機制的重要基石。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,4,,職業(yè)素養(yǎng),臨床能力（知識與技能）,溝通人格,倫理修養(yǎng),專業(yè)水準,人道主義,誠信,利他主義,David Stern.

4、2006,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,5,醫(yī)學的立信之本：職業(yè)素養(yǎng),醫(yī)生個體不同，稟性不一，醫(yī)生執(zhí)業(yè)應對萬千變局，也可能出現(xiàn)差池，醫(yī)學知識、技術是不斷更新的，醫(yī)學立信之本是它的職業(yè)素養(yǎng)（標尺與承諾），那便是：專業(yè)水準、人道情懷、誠信、利他主義。1.專業(yè)水準：意味著醫(yī)生不僅要具備卓越的醫(yī)學知識（包括倫理知識）和臨床技能（包括溝通技能），還要具備與社會精英地位相適應的社會道義與責任感2.人道主義：意味著修煉一種發(fā)自內(nèi)心的

5、尊重、憐憫、同理（同情）心，榮譽感與正直感3.誠信：指醫(yī)者對患者診療、公眾健康、社會衛(wèi)生服務做出的忠誠可信的承諾與回應，并以此為自律4.利他主義：要求醫(yī)者的職業(yè)言行、執(zhí)業(yè)考量都應以患者的利益為先、為重。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,6,永恒的挑戰(zhàn)與永遠的徘徊,最基本的挑戰(zhàn)是人性本身，自私的基因，自我獲益意識鑄就了人類利己主義的本能反應。它是職業(yè)素養(yǎng)的永恒對立面，人類很難持續(xù)抵御這種本能的誘惑。另一個挑戰(zhàn)來自同事的壓

6、力，但一位醫(yī)生發(fā)現(xiàn)身邊的很多同事都無法恪守職業(yè)操守時，他也很難繼續(xù)保持自己對職業(yè)素養(yǎng)的承諾。其三來自市場化、商業(yè)化的社會價值氛圍，在許多人眼中，醫(yī)療與其他商業(yè)項目相比并無區(qū)別，醫(yī)療就是一樁商業(yè)活動。商業(yè)原則是（利己原則）唯利是圖，與醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)中的利他原則（自我犧牲）格格不入。職業(yè)素養(yǎng)恰恰就是要學會在商業(yè)環(huán)境中克制利己主義。走出利益沖突，讓患者保持對醫(yī)生的高度信任。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,7,個體職業(yè)素養(yǎng)的“冰山

7、模型”,,可見的,外顯的,深藏的,內(nèi)隱的,知識,技能,職業(yè)價值呼喚,人生目標確立,人文素養(yǎng)培育人格魅力養(yǎng)成,5年以上的專業(yè)學歷3年以上的臨床歷練年度繼續(xù)教育醫(yī)院專業(yè)環(huán)境熏陶,5年以上的專業(yè)學歷3年以上的臨床歷練年度繼續(xù)教育醫(yī)院專業(yè)環(huán)境熏陶,精神之旅，走向澄澈1.對待生與死的超驗理解（豁達與領悟）2.生活目的、意義的理解與驅(qū)動3.職業(yè)使命感的升騰4.生命神圣性的認同5.精神價值與物質(zhì)價值的偏好權重（舍-得）6.利

8、他主義情懷養(yǎng)成7.理想主義的呼喚,物質(zhì)之旅,走向世俗1.物質(zhì)和財富獲取，生活中更多的欲望得以滿足，五子登科2.身心體驗：更少痛苦，更多快樂3.虛榮伸張：頭銜、身份,陷入紛爭,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,8,冰山底座：職業(yè)精神的理論命題,醫(yī)學：何以神圣？ 醫(yī)學職業(yè)的神圣性，是仁愛與尊嚴、自信與自律的基礎，也是職業(yè)精神的基石。醫(yī)生苦樂意識的形成 苦樂意識是人生體驗的兩極，是醫(yī)生精神發(fā)育的重要環(huán)節(jié)。

9、醫(yī)生生死意識的形成 生死是生命過程的兩極，由此產(chǎn)生生命的有限性和偶然性，由此派生出生命的意義和救療價值。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,9,醫(yī)學：何以神圣？,一般的道德論證偏于簡約，即緣于個體生命的神圣，只因神圣的生命相托，醫(yī)學（醫(yī)生）必須報以神圣（純粹），很顯然，這種闡釋還不足以揭示醫(yī)學倫理境遇的豐富性。醫(yī)學何以神圣是獨立的價值命題，而不只是一種生命價值的傳遞。神圣性，源自宗教命題，標志著獨特性、不可還原性，

10、以及自然（生命）無法揭示的復雜性，旨在根植敬畏之心。神圣性作為醫(yī)學的精神特質(zhì)，源自古老的神靈主義醫(yī)學觀。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,10,西方傳說：上帝本是一位醫(yī)生,,傳說中在天堂的入口排著長長的隊伍，一批虔誠的男子靜待其中，等待與入口處的圣彼得交談后進入天堂，一名身穿白大褂，胸佩聽診器的男子徑直走過他們身旁，越過圣彼得快步步入天堂，引起眾人不滿，有人憤怒地對圣彼得申訴，此人為何可以直接進入天堂？圣彼得笑著回答：“那

11、是上帝，他老是以為自己是醫(yī)生”。一般而言，醫(yī)生升入天堂是無需甄別的。因為他的靈魂與操行是純潔的。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,11,古希臘時代的醫(yī)學神圣,希臘神話中，醫(yī)神阿斯克勒庇俄斯（Asclepius Aesculapius）只是技術英雄，未涉及道德化敘事，傳說中的阿波羅（Apollo）之子，他醫(yī)術精深，能起死回生，常常拄著一根繞蛇的手杖（如今成為醫(yī)學的基本圖騰，WHO的標記也以蛇杖為中心），后來死于非命，被宙斯用

12、雷電劈死，理由是他的起死回生術，宙斯認為這種技術破壞了神定的秩序（僭越了最高神祗的權威）。反映了古希臘人對技術的兩面認知，一方面高度崇尚，一方面不希望其越位。希波克拉底的《誓言》涉及道德訓導內(nèi)容，雖然都是世俗化的規(guī)訓，但誓愿的對象卻是阿波羅等眾醫(yī)神，并未拋棄神圣性，希波格拉底還特別強調(diào)神圣的場域效應，因為“神圣的東西只有對神圣的人才能顯露真相，褻瀆神圣的人，即使他們進入科學的殿堂也不能脫離迷津”,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究

13、 院,12,柏拉圖：神圣的精神化,,柏拉圖關于靈魂的三個命題 1.靈魂即生存（《裴多篇》） 2.靈魂乃生存之出發(fā)點（《蒂邁歐篇》） 3.靈魂在生存中何以向上、向善（《美諾篇》）柏拉圖的三個靈魂（《國家篇》） 1.欲望靈魂（居于肝）是各種欲望的啟動點，常常發(fā)生盲動，僅有欲望靈魂與動物無異 2.激情靈魂（居于肺）情感因外物感動而發(fā)，支配人的行動，但可能是魯莽的 3.理性靈魂（居于腦）秩序的執(zhí)

14、行者，引領人有意義的生存與道德向善,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,13,舍勒：生命價值五層次,,近代德國現(xiàn)象學家舍勒（Max Scheler）將“神圣性”闡述為生存價值的升華與抵達，舍勒認為人的生命價值有五個層級（位序），神圣居于精神海拔的巔峰，是人類生命企及的最高價值。1.感官價值=適意、愉悅、和諧。2.使用價值=得失，利害。3.生命價值=健康與病弱.4.精神價值=在于心靈感受中的體驗、給予、判別（感悟崇高）。

15、5.靈魂價值=神圣性與非神圣性（世俗），感悟神圣，安頓靈魂。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,14,奧斯勒的教誨,,行醫(yī)是一種藝術，而不是交易，是一種使命而不是商業(yè)（行業(yè)）。醫(yī)生的天職是撫傷、救窮、治療，按希波格拉底的標準：用知識、技能、愛心與正直去承擔最艱難的工作。一方面，專業(yè)教育將醫(yī)學生訓練成為專業(yè)英才，另一方面，一種內(nèi)在的教育使他們成為一個真正的好人，方方正正，沒有瑕疵。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院

16、,15,現(xiàn)代醫(yī)學職業(yè)神圣的論證,源自“代理決策制度”的考察，在醫(yī)療活動中，患方只是疾苦的訴說者和醫(yī)療服務的求助者、啟動者，并無能力參與醫(yī)療決策，醫(yī)方可通過代理決策機制單方面定義服務項目、內(nèi)容、價格（醫(yī)不二價）標準，解讀預后與結果。呼喚職業(yè)規(guī)范與道德良知，醫(yī)生若在技術與商業(yè)驅(qū)動下炫技、求利，天下無與其爭，必以神圣之鏡約束之，需要培育強大的行為自律與靈魂自省，以有效制止道德出血與道德貧血，并給予社會以莊重（神圣）的承諾。同時，社會必須給予

17、嚴格的職業(yè)甄別（技術+德行）。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,16,美國的醫(yī)師職業(yè)精神,定義：職業(yè)精神反映人們所普遍贊同的職業(yè)態(tài)度與行為準則。美國內(nèi)科學委員會（ABIM）基金制定的《醫(yī)師宣言》中提出了職業(yè)行為準則，自其2002年發(fā)表以來，世界上已經(jīng)有100多個職業(yè)組織簽署了《醫(yī)師宣言》《醫(yī)師宣言》三項基本原則： 1.將患者利益放在首位 2.患者自主 3.社會公平

18、 （Eric G. Campbell, Ph.D. HARVARD MEDICAL SCHOOL）,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,17,承諾了十項職業(yè)責任,1.切實提高執(zhí)業(yè)能力2.對患者誠實3.為患者保密4.和患者保持適當關系5.提高醫(yī)療服務的品質(zhì)6.促進醫(yī)療可及性7.對有限資源進行公平分配8.豐富科學知識9.通過解決利益沖突而維護職業(yè)信任10.其他未盡的職業(yè)責任

19、 （Eric G. Campbell, Ph.D. HARVARD MEDICAL SCHOOL）,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,18,美國:醫(yī)學專業(yè)精神的關注點（National Survey on Medical Professionalism）,案例：一項“美國醫(yī)學專業(yè)精神的全國性調(diào)查”（National Survey on Medical Profession -alism）此調(diào)查由哈佛大學醫(yī)

20、學衛(wèi)生政策研究所和麻省總醫(yī)院，以及Mathmatica 政策研究中心所完成。本調(diào)查旨在了解您關于醫(yī)學專業(yè)精神（或醫(yī)師執(zhí)業(yè)精神）的觀點和經(jīng)歷。調(diào)查對象主要是目前直接向患者提供治療的醫(yī)師。您的答案將幫助我們確定該職業(yè)存在的問題和未來的發(fā)展趨勢，如它的自治能力、保持其自主性、維護成員的技能水平等。調(diào)查結果將在由同行評議的雜志上發(fā)表。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,19,醫(yī)生應該——完全同意 有點同意 有點不同意 完全不同意,

21、1． 使患者的種族或性別引起的不適當差別最小化2． 為患者提供必要的醫(yī)療服務，無論他們是否有支付能力3． 在整個職業(yè)期間，定期參加重新認證的考試（re-certification examination）4． 向醫(yī)院、診所或其他相關機構報告所有嚴重的事故和不能勝任的同事5． 向受到影響的患者和/或其家屬披露所有重大的醫(yī)療錯誤6． 愿意和患者通過電子郵件聯(lián)系7． 把患者的利益置于醫(yī)生經(jīng)濟利益之上8． 鼓勵患者參加臨床試驗9

22、． 了解所提供的醫(yī)療服務的總體費用10. 愿意主動致力于提高醫(yī)療服務質(zhì)量11. 推動立法，確保美國所有的人都能享受醫(yī)療保險,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,20,利益相關在過去一年中，你曾向藥品、器械或其它醫(yī)療公司接受過下列哪些物品？是 否,1．在工作場所接受食物和/或飲料？2．免費的藥品樣品？3．演講的禮金？4．因在藥企科學顧問委員會或董事會中的任職而獲得報酬？5．參加會議的旅費、誤工補貼、食宿，或其他個人花

23、費？6．由于處方該藥品公司藥物而獲得的禮品？7．免費的文化活動或體育比賽的票券？8．免費參加可以獲得CME學分的會議或因參加次會議而獲得補貼？,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,21,利益相關你在過去一年中，從藥品公司、器械公司或其他醫(yī)藥公司那里受到的各種物品及服務的總價值：,1．沒有2．1-100美元3．101-500美元4．501-1000美元5．1001-5000美元6．5001-10000美元7．1

24、0001-25000美元8．25001美元或更多你平均每月和藥品、器械或其他醫(yī)藥公司代表會見多少次？,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,22,醫(yī)學苦樂意識的拷打,單純的知識增長并不能優(yōu)化這個環(huán)節(jié)，而科學主義的真理觀技術主義的效用觀常常會將苦樂意識引向世俗的功利主義。人類疾苦細分：苦痛（軀體）、苦楚（心靈）、苦難（身心靈，大人群）——人生悲劇產(chǎn)生悲傷、悲觀、悲情 =》悲愴、悲壯。利他主義的核心是以苦為樂，醫(yī)生的使命就是療

25、治人間苦痛、拯救苦楚、救渡苦難。合理性的建構：苦中有樂，苦盡甘來，苦后有樂。不知何為苦，也不知何為樂?？鄻芬惑w兩面。大苦有大樂。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,23,如何面對他者之苦,人苦我樂（幸災樂禍）人苦我默（淡漠無情）人苦我悲（悲憫共情）醫(yī)生的無苦自由之境：英國作家米勒的小說《無極之痛》塑造了一位沒有肉體疼痛知覺，也沒有內(nèi)心痛苦感覺的外科醫(yī)生詹姆斯·戴爾，他醫(yī)術十分高明，手術精湛，宛若上帝之手，因為

26、他冷酷無情，得以在手術中神情專注于技法，根本不必顧忌患者的疼痛感覺，因為他目中、心中全無疼痛。從而也喪失了一個醫(yī)生的感動魅力。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,24,宗教與世俗:苦樂轉化,宗教教義，總是壓低現(xiàn)世快樂，將大快樂，極樂安排在來世，或天堂。宗教境遇：人生是煉獄，是苦途，是迷途，佛家講“四諦”，基督教：西西弗斯之謎。社會動蕩：戰(zhàn)爭、社會動亂、大饑荒、大瘟疫把每個人都推進苦難的深淵，嘗盡人間苦痛。民間智慧：吃虧是

27、福，吃得苦中苦，方為人上人。意志磨煉：孟子：天將降大任于斯人，必先苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚····苦樂理解：派生出舍/得，利他/利己的人生信念苦難轉化：痛苦到拯救，痛苦到意義，痛苦到智慧，痛苦的快樂，痛苦到幸福，痛苦到道德凈化，人格升華。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,25,舊約中有關痛苦的思想,凈化：痛苦有凈化人靈的功效，是天主對他所愛的人的一種鍛煉；它能使人變得堅強而潔

28、凈。虔誠的人把生命中的考驗和試探視為理所當然的事，是好事。教育：痛苦有教育天主子民和啟示天主計劃的功用，這是以色列民在沙漠中流浪了四十年所獲得的活生生的體驗。召喚：痛苦是一種召喚，主原來是他們的慈父，他的懲罰并非酷刑，其用意不在報復而在治療。當懷有復活的希望時，一切痛苦便顯得微不足道了。救贖：痛苦具有為人轉求和救贖的價值。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,26,宗教對人生痛苦的理解與領悟,看得遠，我們會看到現(xiàn)在的苦，可

29、能正是未來幸福的一個必要步驟?？吹脧V，我們會看到現(xiàn)在的苦，只是整個快樂人生的一個小環(huán)節(jié)、小插曲?？吹蒙?，我們會看到現(xiàn)在的苦，原來是與幸福緊緊相連的?？吹猛ǎ覀儠吹浆F(xiàn)在的苦，不過如此而已，不值得大驚小怪?？吹猛福覀儠吹浆F(xiàn)在的苦，原來也有它的意義和價值（磨礪）。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,27,佛教：人生的四諦,四諦是釋迦牟尼體悟的苦、集、滅、道四條人生真理，四諦告訴人們?nèi)松谋举|(zhì)是苦，以及之所以苦的原因、

30、消除苦的方法和達到涅槃的最終目的。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,28,人類痛苦的分野與醫(yī)學的意義,疼、痛、痛苦、苦難（民族、人類）肉身與靈魂（科學與宗教，確定與混沌）生理、心理與社會、文化（個體-群體）， 觀點：只聚焦于生理（實驗）平臺的科學意義的疼痛研究是不充分的。痛苦不應還原成為疼痛。主體與客體（自我與他者）救助與拯救/救贖（救渡）佩里格里諾：醫(yī)學面對的是苦難中的人類需求，醫(yī)生的基本品質(zhì)是“對于人類

31、痛苦不可遏制的敏感”。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,29,人在病中的痛與苦（1）,一、生理層面1.疾病造成身體痛苦與不適2.喪失行動自主、生活自理以及控制能力3.疾病造成食欲不佳、飲食改變、鼻胃管進食，腸外營養(yǎng)二、心理層面1.情緒困擾：病后的恐懼、焦慮、憂郁、憤怒、委屈、自責、沮喪、無助。2.身體失能的沮喪與自我接納障礙3.對治療缺乏信心，生命充滿不確定感4.自我價值感的喪失，罪感滋生5.久病纏身的折磨

32、造成對生命意義的質(zhì)疑6.面對死亡的威脅與恐懼,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,30,人在病中的痛與苦（2）,三、社會及經(jīng)濟層面1.生病后人際關系改變，逐漸與朋友、同事、社會疏離，且因為角色的退化，變得較為退縮、孤立、沒有自信，人際適應困難、社交圈縮小，不知如何重返社會。2.病人長期生病，愛情、婚姻、家庭可能因而受到影響，另一半可能因而離去，擔心與所愛的人分離。3.因病人生病住院或長期復健療養(yǎng)而增加家庭經(jīng)濟負擔，如果是

33、家中主要收入者生病，家庭更有頓失經(jīng)濟收入來源的近憂。4.喪失勞動能力，工作或?qū)W業(yè)可能因而中斷，擔心失去工作機會、未來前途不明、不敢預期未來的生活，原本的人生規(guī)劃將因此而徹底改變。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,31,道德“日全食”：利他=利己,社會分工機制，我為人人，人人為我。病人的那一份痛苦如同是耶穌的痛苦，出于信仰的驅(qū)使，全身心去眷顧耶穌（病人）的痛苦。醫(yī)生成為病人（病人醫(yī)生），既是體驗著，又是觀察者，既是病患者

34、，又是治療者，既是蒙難者，又是拯救者。既是同情者，又是被同情者?！耙惑w”同情，取代了“異體”同情（共情，移情）此時，以病人為中心就是以自我為中心。敬悉病人就是敬悉自己，傷害病人就是傷害自己。,北 京 大 學 醫(yī) 學 人 文 研 究 院,32,從白大褂到病號服：敘事醫(yī)學與醫(yī)生第二身份的發(fā)現(xiàn),生病的醫(yī)生（醫(yī)生本質(zhì)上是病人）以及作為 病人家屬的醫(yī)生。劉易斯·托馬斯：在病床上，我更近距離地審視了醫(yī)學和外科手術，甚至更近地審視了自