非勻稱性矮小

1、非 勻 稱 性 矮 小,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳 秋 莉,1,矮小分類,定義： 身高（身長(zhǎng)）小于同性別同年齡-2SD分類;勻稱性矮?。夯純旱能|干和四肢長(zhǎng)短比例正常非勻稱性矮?。阂陨聿陌〔⒍讨螢楣餐憩F(xiàn)身材是否勻稱：是以坐高（頂臀長(zhǎng)）與身高（長(zhǎng)）的比例來判定的，坐高（頂臀長(zhǎng)）占身高（長(zhǎng)）的比例由出生時(shí)的0.67下降到14歲時(shí)的0.53，適應(yīng)這一比例，為身材勻稱,2,非勻稱性矮小,先天性甲狀腺功能減低癥：軀干長(zhǎng)

2、而四肢短小，上不量/下部量>1.5遺傳性骨?。ǘ讨桶。很浌前l(fā)育不全（最常見），干骺端軟骨發(fā)育不良，軟骨生成不全、軟骨外胚層發(fā)育不良、成骨不全、致死性發(fā)育不良、窒息性胸廓發(fā)育不良、短肋—多指綜合征、假性軟骨發(fā)育不全、軟骨發(fā)育低下及致密性骨發(fā)育障礙等Ruaaell-Silver綜合征：肢體不對(duì)稱代謝性疾?。吼ざ嗵琴A積癥、腎小管酸中毒及氨基酸代謝運(yùn)轉(zhuǎn)障礙,3,軟骨發(fā)育不全（ACHONDROPLASIA，ACH）,最常見的短肢

3、型矮小，1878年第一次報(bào)道發(fā)病率估計(jì)為1/10000-1/30000活產(chǎn)嬰兒，男：女1:1fibroblast growth factor reveptor 3(FGFR3)基因的各種變異所導(dǎo)致的一組疾病之一，這組疾病包括軟骨發(fā)育不良FGFR3基因定位在染色體4P16.3，其突變?yōu)榈霉δ軉适?0%的病人是FGFR3的Gly380Arg基因突變，還有一小部分是Gly375Cys基因突變,4,FGFR3的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu),ACH :ach

4、ondroplasia軟骨發(fā)育不全HYP:hypochondroplasia軟骨發(fā)育不良TDI：致死性骨發(fā)育不全?型TD∥：致死性骨發(fā)育不全∥型SADDAN：嚴(yán)重軟骨發(fā)育不全伴有發(fā)育遲緩和黑棘皮癥,5,發(fā)病機(jī)制,常染色體顯性遺傳Gly380Arg變異的外顯率為100%，提示所有突變的個(gè)體均表現(xiàn)為軟骨發(fā)育不全80%FGFR3突變的嬰兒父母均無FGFR3突變（即新發(fā)突變），這種突變與父親年齡大密切相關(guān)，尤其是父親年齡大于35歲者

5、軟骨發(fā)育不全相關(guān)為FGFR3的得功能障礙，F(xiàn)GFR3的激活促進(jìn)非軟骨細(xì)胞的有絲分裂在軟骨生長(zhǎng)板，F(xiàn)GFR3激活會(huì)抑制軟骨增殖,6,FGFR3信號(hào)通路,FGFR3四條主要的信號(hào)通路1.STAT12.MAPK3.PLCy4.PI3K-AKTFGFR3是線性生長(zhǎng)的一個(gè)生理調(diào)節(jié)因子，其發(fā)揮的是抑制作用（inhibitor）STAT1信號(hào)抑制軟骨增殖MAPK信號(hào)對(duì)增至產(chǎn)生負(fù)面影響，終止分化和線粒體后基質(zhì)合成,7,臨床表現(xiàn),胎兒期

6、起病特征性表現(xiàn)：軀干長(zhǎng)，四肢短?。ㄓ绕涫墙酥w短?。╊^大，前額隆起，但面中部發(fā)育不良手和膝蓋關(guān)節(jié)過伸，但肘部旋轉(zhuǎn)受限手短且呈三叉戟手新生兒常見髖外展輕.中度肌張力低下伴發(fā)育延遲,8,軟骨發(fā)育不全,成年身高:男性：131±5.6cm女性：124±5.9cm,9,影像學(xué)表現(xiàn),骨骼X片如果符合年齡相關(guān)的特異性標(biāo)準(zhǔn)能明確診斷（A）嬰兒巨大，額部隆起，面中部發(fā)育不良，小胸，四肢肢根型矮小，皮質(zhì)增多，關(guān)節(jié)過

7、度松弛，三叉戟手伴手指短，髖外展（B）幼兒期，所有管狀骨短小，腓骨相對(duì)脛骨長(zhǎng)，脛骨遠(yuǎn)端干骺端有骨骺凸起形成chevron畸形，骼骨圓形，髖臼頸部變平，骶坐切跡變?。–）3歲后典型改變與（A）相同，皮折與關(guān)節(jié)松弛改變，四肢短小更明顯，脛骨彎曲因軟骨化骨缺陷致脊椎胸腰段后突增大，腰椎脊椎過度彎曲，形成特殊姿勢(shì)，特征為管狀骨變短，骨干骺端變粗u，呈杯口狀變形,10,臨床表現(xiàn),所有臨床表現(xiàn)都直接或間接與軟骨生長(zhǎng)板上過度激活的FGFR3信號(hào)

8、有關(guān)神經(jīng)癥狀與顱底骨及椎弓根發(fā)育不良有關(guān)牙齒擁擠與面中部發(fā)育不良有關(guān)聽力損失與復(fù)發(fā)性中耳炎有關(guān),11,軟骨發(fā)育不全病人發(fā)生各種并發(fā)癥的時(shí)間軸,,12,并發(fā)癥—腦積水,腦積水：頸靜脈孔狹窄導(dǎo)致靜脈壓力升高頭圍異常增大時(shí)應(yīng)警惕交通性腦積水或側(cè)腦室擴(kuò)大生后頭幾年應(yīng)密切監(jiān)測(cè)頭頭圍和B超若頭圍增長(zhǎng)迅速，有顱高壓癥狀，或頭圍大于95th應(yīng)考慮外科手術(shù)放置分流管,13,并發(fā)癥—頸髓受壓,嬰幼兒期可見頸髓受壓，需要手術(shù)解壓的指征為：（1

9、）下肢反射亢進(jìn)，陣攣，或兩者均有（2）睡眠監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)中樞性呼吸暫停（3）枕骨大孔徑小于軟骨發(fā)育不全人群均值如果有癥狀，應(yīng)做頭顱、頸部和脊髓的MRI報(bào)道約5-10%的個(gè)體曾做過頸髓解壓手術(shù),14,并發(fā)癥—面中部發(fā)育不良,由于面中部發(fā)育不良，咽鼓管短，咽喉狹窄，扁桃體相對(duì)大中耳炎在嬰兒中常見，其中25%為慢性復(fù)發(fā)性中耳炎這些并發(fā)癥需要積極治療，行扁桃體切除術(shù)，保持通氣順暢，從而避免傳導(dǎo)性聽力喪失，約有40%軟骨發(fā)育不全的成人患有傳

10、導(dǎo)性聽力喪失約25%患兒有說話延遲和說話清晰度問題，與面中部發(fā)育不良有關(guān)牙齒密集，需要進(jìn)行口腔正畸術(shù),15,并發(fā)癥—睡眠功能障礙,睡眠功能障礙：打鼾和呼吸暫停常見開始是由于脊髓壓迫，后期是由于呼吸道狹窄至少10%患兒4歲前有睡眠呼吸暫停，總體發(fā)生率為16%原因（1）中面部發(fā)育不良，腺樣體及扁桃體相對(duì)腫大 處理：腺樣體及扁桃體切除（2）頸靜脈孔狹窄導(dǎo)致上呼吸道梗阻，同時(shí)由于頸靜脈高壓導(dǎo)致進(jìn)展型的腦積水（

11、3）由于舌下神經(jīng)管現(xiàn)在所致的肌肉性上呼吸道梗阻 處理：因可能發(fā)展為肺源性心臟病，梗阻性和中樞性睡眠呼吸暫停以及胃食管反流需要多方面的治療，包括枕骨大孔解壓術(shù),16,并發(fā)癥—骨科問題,脛骨彎曲5歲前約10%有脛骨彎曲，兒童期繼續(xù)進(jìn)展，至成人期42%由于體重不均衡的分布于關(guān)節(jié)，導(dǎo)致成年期可能發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，所以兒童期可考慮手術(shù)椎管狹窄10歲前有10%患兒出現(xiàn)跛行伴有神經(jīng)癥陽性和下肢腱反射亢進(jìn)，尤其常見于合并持續(xù)性脊

12、柱側(cè)彎曲，至60歲發(fā)展為80%，三分之一患者需要手術(shù)治療,17,代謝并發(fā)癥,代謝并發(fā)癥肥胖常見，原因不明飲食控制應(yīng)盡早開始并持續(xù)終身生殖方面生殖能力不受影響因骨盆小，女性分娩時(shí)需要進(jìn)行全麻下剖宮產(chǎn),18,生存及質(zhì)量,壽命調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全因死亡率及各種年齡相應(yīng)死亡率均增加死亡原因最常見的是心血管疾病，其次是意外及神經(jīng)系統(tǒng)疾病平均壽命較同人群下降15年生活質(zhì)量方面：平均年收入較低

13、 教育水平較低 結(jié)婚率較低,19,基因確診,基因項(xiàng)目軟骨發(fā)育不全FGFR3基因熱點(diǎn)突變測(cè)序軟骨發(fā)育不全FGFR3基因全部外顯子測(cè)序骨骼發(fā)育不良相關(guān)基因檢測(cè)疑難遺傳病基因檢測(cè),20,增高治療,生長(zhǎng)激素治療藥理量生長(zhǎng)激素治療，早期可能有生長(zhǎng)速度的增加，但長(zhǎng)期療效并不確切多數(shù)專家不建議使用生長(zhǎng)激素治療關(guān)于GH治療ACH的Meta分析，12篇文獻(xiàn)558例患

14、兒劑量：平均0.21mg/kg/week;range 0.16-0.42mg/kg/week效果：治療前-5.069SD，治療12月-4.325SD，治療24月-4.073，治療5年-3.941然而，GH治療的成年身高和身體成分的分析尚沒有足夠的數(shù)據(jù),21,增高治療,手術(shù)截骨增長(zhǎng)截?cái)喙晒腔蛎劰腔螂殴?，在康?fù)過程中緩慢拉伸，可使身高增長(zhǎng)15-30cm因存在反復(fù)手術(shù)，長(zhǎng)期內(nèi)置物、傷口感染、局部血管神經(jīng)生長(zhǎng)障礙等并發(fā)癥，該法存在爭(zhēng)議

15、,22,手術(shù)增高治療,英國(guó)報(bào)道10例干骺端骨皮質(zhì)切開術(shù)，手術(shù)療效的分析平均增長(zhǎng)20.5cm，需要做2-4次手術(shù)，每次約半年，并發(fā)癥高達(dá)70%，但無長(zhǎng)期后遺癥，所有患者滿意度增高,23,手術(shù)增高治療,手術(shù)增高法是具有侵入性、危險(xiǎn)的、復(fù)雜的和長(zhǎng)期的方法需要對(duì)患兒及家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)病人需要非常仔細(xì)的選擇、輔導(dǎo)，需要密切監(jiān)測(cè)有無并發(fā)癥，一旦發(fā)生應(yīng)立即處理這是一種治療的選擇，不僅改善身高，還能提升自信和生活質(zhì)量,24,發(fā)展方向,

16、選擇性FGFR3激酶抑制劑在細(xì)胞和器官培養(yǎng)水平證明有效，但動(dòng)物在體實(shí)驗(yàn)尚未證實(shí)有效高度特異性FGFR3抗體在細(xì)胞培養(yǎng)中可阻斷其抗體活性，但動(dòng)物在體實(shí)驗(yàn)中尚未開展,25,發(fā)展方向,CNP或CNP類似物激活NPR-8信號(hào)通路從而對(duì)抗過度的FGFR3信號(hào)已有其他利尿鈉肽用于臨床成人及兒童安全，最大的缺點(diǎn) 是半衰期極短，需持續(xù)靜脈注射，已有每日注射制劑的研究NPR-C阻斷劑NPR-C作為清除抗體能下調(diào)利尿鈉肽作用理論上，阻

17、斷NPR-C使更多CNP結(jié)合NPR-8，從而拮抗生長(zhǎng)板中FGFR3信號(hào),26,發(fā)展方向,任何新的治療方法都要注意兩點(diǎn)：1.治療必須能長(zhǎng)期堅(jiān)持，從出生明確診斷后開始持續(xù)至青春期2.治療藥物應(yīng)直接作用于軟骨生長(zhǎng)板,27,發(fā)展方向,他汀類藥物研究發(fā)現(xiàn)在細(xì)胞和動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中，他汀類藥物能促進(jìn)ACH軟骨細(xì)胞的增殖，從而改善骨骼生長(zhǎng)，提示他汀類藥物能治療ACH推測(cè)可能的機(jī)制：他汀類藥物能降低細(xì)胞膽固醇，使細(xì)胞膜不穩(wěn)定，跨膜的FGFR3易于進(jìn)

18、入細(xì)胞內(nèi)被降解盡管已較多用于成人，但兒童安全性未確定，期待更多兒童用藥的研究資料,28,SILVER-RYSSELL綜合征,1953年首次報(bào)道西方國(guó)家的發(fā)生率為1/100000-1/300000，國(guó)內(nèi)尚無玄關(guān)流行病的資料遺傳基因?qū)用妫喝旧w11p15區(qū)缺陷，約占38%-60%，包括染色體11p15區(qū)ICRI低甲基化（占主要），母源染色體11p15重復(fù)，母源染色體11p15單親二倍體母源第7號(hào)染色體單親二倍體異常，約7%-10

19、%染色體顯微結(jié)構(gòu)的異常（1%）原因不明,29,臨床表現(xiàn),總結(jié)主要臨床表現(xiàn)為（1）宮內(nèi)及生后生長(zhǎng)遲緩（2）體重指數(shù)嚴(yán)重低下（3）畸形：特征面容為三角形臉、方顱/前額突出、小下頜、齒列不齊、肢體不對(duì)稱及小指?jìng)?cè)彎（4）其他臨床表現(xiàn)包括生殖器異常、智力低下、其他骨骼發(fā)育異常、通貫掌、新生兒低血糖、抽搐、喂養(yǎng)困難,30,SRS的診斷標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)1（Price等標(biāo)準(zhǔn)）經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下5條中的3條：（1）出生體重低于平均數(shù)減兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

20、差（2）身高處于同年齡、同性別正常那個(gè)健康兒童體格生長(zhǎng)量表的第三百分位線以下（3）典型的顱面畸形（4）肢體不對(duì)稱（5）先天性指?jìng)?cè)彎,31,SRS的診斷標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)2 （Netchine標(biāo)準(zhǔn)）現(xiàn)常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：小于胎齡兒（SGA），同時(shí)滿足以下5條中的3條（1）前額突出（3歲以前）（2）相對(duì)大頭畸形（3）生后生長(zhǎng)受限（4）肢體不對(duì)稱（5）喂養(yǎng)困難和（或）體重指數(shù)＜-2SDS,32,SRS的診斷標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)3（Baa

21、holdi標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)分法標(biāo)準(zhǔn)（1）出生時(shí)指標(biāo)，體重＜第10百分位，1分；身長(zhǎng)＜第10百分位，1分；頭顱相對(duì)偏大，1分（2）生后成長(zhǎng)狀況：無追趕性生長(zhǎng)，身高＜第3百分位，1分；正常頭圍，枕額徑在第3-97百分位之間，1分；認(rèn)知發(fā)育正常，1分（3）不對(duì)稱性：面部/軀干/四肢，3分（4）面部特征：三角形臉，1分；高前額/方顱，1分；其他如小下頜，薄嘴唇、口角下垂、前囟晚閉和，1分（5）其他特征：小指內(nèi)側(cè)彎斜，1分；生殖器異常（如隱睪、

22、尿道下裂），1分；其他如中節(jié)指節(jié)縮短，并指，腹股溝疝，色素改變—牛奶咖啡斑，1分，按5大類特征出現(xiàn)頻率計(jì)分（最高積分15分）≥8分診斷為SRS,33,SRS的診斷標(biāo)準(zhǔn),2017年，第一個(gè)SRS的國(guó)際共識(shí),34,2017共識(shí)診斷流程,,35,臨床表現(xiàn),35例確診患者臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)頻率最高的是身材矮小 （100%）顱面部畸形三角臉 （89%）小于胎齡兒 （85.

23、7%）小下頜 （80%）體重指數(shù)≤-2SDS （80%）雙側(cè)不對(duì)稱 （77%）喂養(yǎng)困難 （71.4%）小指?jìng)?cè)彎畸形 （71%）牙列不齊 （64%）骨齡落后大于1歲 （60%）,36,治療,建議