影像科報(bào)告診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）（一）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式參照我科《影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（二）（二）承諾出報(bào)告時(shí)間：承諾出報(bào)告時(shí)間：1、X線平片報(bào)告：急診30分鐘，普通2小時(shí)；胃腸等特殊造影：當(dāng)日出片。2、CT、MR報(bào)告：急診30分鐘，普通24小時(shí)內(nèi)（隔日上午9點(diǎn)30分前）。3、特殊病例在與患者及家屬溝通后于48小時(shí)內(nèi)發(fā)出。（三）（三）診斷報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)診斷報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、良好的影像

2、診斷報(bào)告：書(shū)寫(xiě)格式符合診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范。要求項(xiàng)目齊全，影像描寫(xiě)如實(shí)反映影像學(xué)改變，影像描述與診斷意見(jiàn)一致，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清析。2、不符合影像診斷報(bào)告要求的：①影像描述與診斷意見(jiàn)矛盾；②書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單；③用語(yǔ)不規(guī)范；④病灶主要象征未描述錯(cuò)誤；⑤字跡不清。（四）讀片及隨訪質(zhì)量控制（四）讀片及隨訪質(zhì)量控制1、每工作日讀片對(duì)疑難病例進(jìn)行集中討論，討論意見(jiàn)及時(shí)作出記錄。2、每月及時(shí)登記病例隨訪結(jié)果并利用PACS及相關(guān)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)診斷

3、符合率，結(jié)合診斷隨訪結(jié)果每月進(jìn)行一次隨訪病例學(xué)習(xí)，并對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行討論，提高醫(yī)師診斷水平。讀片及報(bào)告書(shū)寫(xiě)制度讀片及報(bào)告書(shū)寫(xiě)制度(1)每日集體讀片，安排在上午晨會(huì)后，由當(dāng)班醫(yī)師選出疑難病例和典型病例進(jìn)行討論和示教，以便集思廣益，提高診療質(zhì)量。(2)讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進(jìn)行充分討論，遇有疑難問(wèn)題時(shí)，可協(xié)同超聲、核醫(yī)學(xué)和各有關(guān)科室會(huì)診解決。(3)診療報(bào)告必須按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求，并作出診斷或提出

4、參考意見(jiàn)。報(bào)告醫(yī)師應(yīng)簽全名，并由主治醫(yī)師或以上人員負(fù)責(zé)復(fù)審簽發(fā)。(4)診療報(bào)告發(fā)出：急診檢查于完成后半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告（從檢查結(jié)束者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無(wú)特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。四.醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)者在“書(shū)寫(xiě)醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對(duì)醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護(hù)理人員

5、參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。影像科影像科診斷報(bào)告診斷報(bào)告審核審核制度及流程制度及流程1.所有從事放射診斷工作的住院醫(yī)師的診斷報(bào)告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員審核簽發(fā)。所有CT、MR診斷報(bào)告需經(jīng)科室指定的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師簽發(fā)。2.低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報(bào)告一定要注明“急診報(bào)告，以正式報(bào)告為準(zhǔn)”，并囑患者第二天早上換取正式報(bào)告，以免錯(cuò)、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時(shí)要求上級(jí)醫(yī)師回科會(huì)診，或報(bào)告

6、科主任。凡被要求參加會(huì)診的同志均須無(wú)條件迅速回科會(huì)診。3.凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。4.中、晚班急診照片報(bào)告應(yīng)由當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，能及時(shí)通知病人，修改