腎病綜合征并發(fā)癥的發(fā)病機制與干預策略課件

1、腎病綜合征并發(fā)癥的發(fā)病機制與干預策略,腎病綜合征的診斷,三高一低,病因原發(fā)性NS？繼發(fā)性NS?,病理,并發(fā)癥感染血栓栓塞腎小管損傷急性腎衰營養(yǎng)障礙微量元素,腎病綜合征的標準治療,強的松最常用起始1mg/kg.d,晨起頓服，8-12周。兒童用量較成人大，2-3mg/kg/d撤減每2-3周減總量的10%，至20mg/d時應謹慎，謹防反跳維持量10 -15mg/d再服半年以上現(xiàn)也常用甲基強的松龍脈沖治療,激素應用原

2、則起始量足 減藥要緩維持要長,關(guān)于腎綜,復雜的病生變化 ◇低血容量 凝血機制紊亂 免疫低下 ◇低滲量（膠滲、晶滲）內(nèi)分泌紊亂 腎功能損害 ◇電解質(zhì)紊亂 微量元素代謝紊亂 ◇脂代謝紊亂 氮質(zhì)代謝紊亂,重要的臨床地位,全身性疾病 ◇病因多、病理類型多 ◇并發(fā)癥多 ◇療效常難肯定 ◇反復發(fā)病，預后可能不好,關(guān)于腎綜并發(fā)癥,病情復發(fā)，復雜的主要原因影響預后

3、的重要因素主要并發(fā)癥： ◇感染 ◇高凝狀態(tài)與血栓栓塞 ◇急性腎衰 ◇內(nèi)分泌與代謝紊亂等,腎綜并發(fā)癥:感染,易感的病因細胞免疫功能低下白細胞吞噬功能↓T-C活性↓（抑制因子、高脂血癥、血轉(zhuǎn)鐵蛋白降低）體液免疫功能↓IgG水平↓ 丟失 B因子，D因子丟失胸腺素等產(chǎn)生↓（缺Zn等）其他因素：低蛋白血癥高脂血癥藥物：糖皮質(zhì)激素、C毒藥等,腎綜感染的臨床地位

4、,感染是病情加重、復雜的最常見原因感染中毒癥腎綜復發(fā)、加重藥物抵抗，對糖皮質(zhì)激素等感染是腎綜的首位死因,腎綜感染的常見病因,病毒：成人：泡疹病毒，巨細胞病毒等兒童：水痘、麻疹細菌球菌：肺炎鏈球菌、鏈球菌、金葡菌等桿菌：肺炎克雷伯桿菌 大腸桿菌等結(jié)核桿菌,腎綜感染常見部位,肺部感染皮膚軟組織感染尿路感染原發(fā)性腹膜炎結(jié)核病,診斷注意事項,臨床表現(xiàn)欠典型或癥狀相對較輕（反應低下，激素應用）外周血WBC及N%高不

5、一定是感染的表現(xiàn)（激素作用）外周血WBC及N%低不一定不存在感染（C毒藥作用）尿WBC高不一定是尿感（腎炎活動、近端小管C脫落）,治療策略,不主張預防性用藥（弊多利少）早期診斷，及時治療不損傷腎功能選擇對病原菌敏感的藥物是治療關(guān)鍵： ◇感染定位 ◇臨床表現(xiàn) ◇早期體液培養(yǎng)加藥敏試驗,治療策略,警惕并發(fā)真菌感染免疫低下應用免疫抑制劑廣譜抗生素應用等氮質(zhì)、能量等代謝負平衡,腎綜并發(fā)癥：高凝與血

6、栓栓塞,高凝發(fā)生機制大分子促凝物質(zhì)儲積：肝臟合成凝血因子↑，大分子凝血因子（ Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、FN ）難經(jīng)尿丟失小分子抗凝因子大量丟失血小板聚集功能增強纖溶紊亂促纖溶因子減少（纖溶酶原丟失）抗纖溶因子增加（纖溶酶抑制物：α2-巨球蛋白、α2-抗纖溶酶丟失少）其他因素：低蛋白血癥、高脂血癥、利尿、皮質(zhì)激素應用等,腎綜血栓栓塞血栓發(fā)病概況,V造影檢出率：平均35%腎V造影檢出率：8-36%、最高的50%（有臨床表現(xiàn)的4-8%

7、）肺掃描檢出率：20%（有臨床表現(xiàn)的不到一半）下肢V栓塞約6%,腎綜腎V血栓,危險因素：病理類型：膜性、膜增生性腎炎高凝指標：AT-Ⅲ↓↓、血FN↑、Pt活性↑ 嚴重低蛋白血癥：血蛋白﹤20g/L危害：激素抵抗腎功能下降癥狀加重、可血尿、腰痛等,腎綜腎V血栓診斷,◇彩色多譜勒：腎增大，腎V近腎段增粗，血流量↓ ◇V造影：,腎綜腎V血栓治療,抗凝治療積極治療原發(fā)病，減少以至陰轉(zhuǎn)尿蛋白干預危險因子：避免過度利尿，

8、降脂治療等抗凝與抗血小板聚集：低分子肝素等注意：排外合并有凝血障礙者，如LN等慎用溶栓治療早期治療肝素+纖溶劑警惕誘發(fā)A系栓塞（肺、腦）,腎綜并發(fā)癥：腎小管損害,病因腎小管高負荷、高代謝藥物作用：腎毒性藥、過度用高滲利尿劑缺血：間質(zhì)水腫、小球損害、管型阻塞等,腎綜并發(fā)癥：腎小管損害,后果腎性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等低鉀，低氯血癥小管損傷、小管-間質(zhì)纖維化,腎綜并發(fā)癥：腎小管損害,對策治療原發(fā)病，降低蛋

9、白尿不主張過多攝入蛋白質(zhì)，無特殊需要不補充人血蛋白監(jiān)測血電解質(zhì)（防治低鉀等）盡量避免使用損腎藥,腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰,病因：a.有效循環(huán)血量銳減嚴重低白蛋白血癥、低鈉血癥大量失液（吐、瀉、大量放腹水等）水腫過度利尿不恰當使用降壓藥老年病動脈硬化,腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰,B.腎間質(zhì)水腫：管腔內(nèi)壓力高→G有效濾過壓↓c.急性腎V血栓形成（特別是雙側(cè)腎V）d.原發(fā)病附加彌漫新月體形成等 e.不恰當使用ACEI類藥

10、： 球內(nèi)壓↓→凈超濾↓f.不恰當使用非甾體類藥： 非甾體類藥→抑制PG合成→GFR↓g.變態(tài)反應：急性過敏性間質(zhì)性腎炎l.藥物中毒（急性腎小管壞死）,腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰,病因治療a.避免循環(huán)血量銳減：糾正低鈉血癥避免過度利尿必要時提升血漿膠體滲透壓等b.慎用ACEI、ARB、非甾體類抗炎藥 c.治療高凝狀態(tài)，防治RVT,腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰,d.重度水腫時嚴格限水、鹽攝入量、強化利尿e.避免使用致腎損害藥物