兒科腎病綜合征第版ppt課件

1、泌尿系統(tǒng)疾病,第十四章,,第四節(jié) 腎病綜合征,（Nephrotic Syndrome，NS）,1、掌握腎病綜合征的病理生理；2、掌握單純性腎病與腎炎性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3、掌握腎病綜合征的治療；4、熟悉腎病綜合征常見(jiàn)的并發(fā)癥。,目的要求,概述,病因與病理,發(fā)病機(jī)制,實(shí)驗(yàn)室檢查,治療,授課內(nèi)容,診斷與鑒別診斷,病理生理,預(yù)后,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。

2、,臨床特點(diǎn)：大量蛋白尿 Massive Proteinuria 低白蛋白血癥 Hypoproteinemia 高脂血癥 Hyperlipemia明顯水腫 Edema,,必備條件,學(xué)齡前兒童多見(jiàn) 男:女=3.7：1,,概述 summary,病因 etiology,原發(fā)性 primary NS，PNS 90% 繼發(fā)性 secondary NS先天性 congenital NS,病因分類(lèi),病因尚不明確,,,單純性腎病,

3、腎炎性腎病,病理 pathology,微小病變型（MCD） 76.4%局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）6.9%系膜增生性腎炎（MsPGN) 7.5%膜性腎病(MN) 膜增殖性腎炎(MPGN),發(fā)病機(jī)制 pathogenesis,電荷屏障受損—帶陰電荷的白蛋白大量濾出 ——“高選擇性蛋白尿”分子屏障受損—基底膜免疫損傷、通透性↑， 血漿大、小分子

4、量的蛋白濾出， ——“低選擇性蛋白尿”,,血漿蛋白從尿中丟失,重要環(huán)節(jié),發(fā)病機(jī)制 pathogenesis,,,,,,,,腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電化學(xué)改變,內(nèi)皮細(xì)胞基底膜上皮細(xì)胞,分子屏障,電荷屏障,,- - - - - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - -

5、- - - - - - - - - - -,發(fā)病機(jī)制 pathogenesis,發(fā)病機(jī)制 pathogenesis,微小病變—最常見(jiàn),微小病變（MCD）與細(xì)胞免疫失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為患兒T細(xì)胞總數(shù)與輔助T細(xì)胞降低，抑制T細(xì)胞升高。,發(fā)病機(jī)制 pathogenesis,non-MCD（非微小病變型）,腎小球內(nèi)可見(jiàn)免疫球蛋白和/或補(bǔ)體的沉積。 局部免疫病理過(guò)程可損傷濾過(guò)膜的正常屏障作用,NS外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)上清液,大量蛋白尿,NS病理

6、改變,T淋巴細(xì)胞異常參與本病的發(fā)病,發(fā)病機(jī)制 pathogenesis,發(fā)病機(jī)制 pathogenesis,遺傳基礎(chǔ) 激素敏感——HLA-DR7（38%） 頻復(fù)發(fā)——HLA-DR9 家族性表現(xiàn)——同胞患病現(xiàn)象 黑人重，對(duì)激素反應(yīng)差—人種、環(huán)境,一、大量蛋白尿 Massive Proteinuria 血漿白蛋白+微量元素相關(guān)蛋白、激素結(jié)合蛋白,病理生理 pathophys

7、iology,,高選擇性蛋白尿,低選擇性蛋白尿,二、低白蛋白血癥 Hypoproteinemia 從尿中大量丟失 從腎小球?yàn)V出后被腎小管吸收分解肝臟合成蛋白的代償能力不足胃腸道也有少量的丟失,病理生理 pathophysiology,血漿蛋白,三、高脂血癥 Hyperlipemia低蛋白血癥刺激肝臟脂蛋白合成↑脂蛋白（分子量大，不易濾出） 血清膽固醇↑，甘油三酯↑ ，低密度脂蛋白、

8、 極低密度脂蛋白↑ →血小板聚集 →動(dòng)脈硬化、腎小球硬化、間質(zhì)纖維化,病理生理 pathophysiology,四、水腫 Edema,血漿膠體滲透壓↓,低白蛋白血癥,,ALB＜25g/L,,ALB＜15g/L,胸水、腹水,血容量↓,ADH和RAS分泌↑心鈉素↓,鈉水潴留,交感神經(jīng)興奮性↑,近曲小管鈉回吸收↑,,,,,,,,,其他原因,,病理生理 pathophysiology,水腫,五

9、、其他 體液免疫功能降低 IgG↓及補(bǔ)體系統(tǒng)B、D因子↓ T淋巴細(xì)胞抑制B淋巴細(xì)胞IgG的合成轉(zhuǎn)換 高凝狀態(tài) 抗凝血酶因子Ⅲ↓ Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ 因子及纖維蛋白原↑,病理生理 pathophysiology,五、其他 鈣 鈣結(jié)合蛋白↓ → 血清鈣↓ 25（OH）D3結(jié)合蛋白丟失→ 游離鈣↓ 結(jié)合蛋白 甲狀腺結(jié)合蛋白↓ → T3/T4↓ 轉(zhuǎn)鐵蛋白↓ → IDA,病理

10、生理 pathophysiology,大量蛋白尿,低白蛋白血癥,致病因素,腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加,脂代謝紊亂,高脂血癥,血漿膠體滲透壓↓,血容量↓,蛋白質(zhì)分解代謝↑,水分轉(zhuǎn)入間質(zhì),水腫,鈉水潴留,ADH↑ 醛固酮↑ 心鈉素↓ 近曲小管吸收鈉↑,,,,,,,,,,,,,,,,,NS 病理生理,臨床表現(xiàn) clinical manifestation,1.水腫-突出表現(xiàn) 眼瞼 全身，重者胸水、腹 水，凹陷性2.尿 量少、顏色深

11、、泡沫多；15%短暫鏡下血尿3.血壓 正常4.腎功 30%血容量 ，短暫的肌酐清除率5.生長(zhǎng)發(fā)育落后 病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期用激素,,,,水　腫,,?下行性 ?凹陷性?嚴(yán)重者可有體腔積液,,并發(fā)癥 complication,,,一、感染 Infections二、電解質(zhì)紊亂和低血容量 Electrolyte disturbances and Low volume 三、血栓形成 Thrombos

12、is四、急性腎衰竭 Acute renal failure五、腎小管功能障礙 Nephric tubule dysfunction,并發(fā)癥 complication,,,一、感染 最常見(jiàn) 死亡的主要原因 常見(jiàn)呼吸道感染、皮膚、泌尿道、原發(fā)性腹膜炎 最多見(jiàn)—上呼吸道感染（50%） 病毒 細(xì)菌感染 肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌 院內(nèi)感染 呼吸道感染、泌尿道感染

13、 條件致病菌,長(zhǎng)期忌鹽大量使用利尿劑嘔吐、腹瀉、感染等,低鈉血癥,,白蛋白↓→膠體滲透壓↓、水腫→低血容量休克,低鉀血癥 低鈣血癥,二、電解質(zhì)紊亂和低血容量,并發(fā)癥 complication,并發(fā)癥 complication,肝臟合成各種凝血酶↑，尿中丟失抗凝血酶Ⅲ高脂血癥，血液粘稠，血流緩慢，血小板聚集↑感染致內(nèi)皮損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)大量激素、利尿劑使用，血液濃縮,,三、高凝狀態(tài)

14、所致血栓、栓塞合并癥,腎靜脈血栓：常見(jiàn)，腰痛、血尿、腎功異常,原因,并發(fā)癥 complication,,,四、急性腎衰竭 5%MCD并發(fā)急性腎衰竭五、腎小管功能障礙 主要是近曲小管 腎性糖尿、氨基酸尿、Fanconi 綜合征,實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory examination,一、尿液 蛋白尿 定性：+++；定量：24h＞50mg/Kg 尿蛋白

15、/尿肌酐（mg/mg）＞3.0 （<0.2） 15%可有短暫的鏡下血尿 可見(jiàn)透明管型、顆粒管型,實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory examination,二、血液 血漿總蛋白↓，白蛋白↓(<30g/L), A/G倒置 蛋白電泳：A↓、γ↓、α2↑、β↑ 膽固醇↑（＞5.7mmol/L） LDL↑,VLDL ↑三、補(bǔ)體、腎功 腎炎性

16、腎?。貉a(bǔ)體下降，不同程度腎功能↓四、感染依據(jù)的檢查 鏈球菌、乙肝病毒,實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory examination,五、系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查 抗核抗體、抗-dsDNA抗體、Smith抗體六、高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查 高凝狀態(tài)、血小板增多、血小板聚集率增加、 血漿纖維蛋白原增加、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）增高 彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影（DSA）七、腎活檢

17、 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者 對(duì)臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)支持腎炎性腎病或繼發(fā)性腎病者,診斷 diagnosis,臨床診斷,,臨床分型,,,病理診斷,病因診斷,是否為腎病,單純性？腎炎性？,原發(fā)性？繼發(fā)性？,腎活檢,診斷 diagnosis,具備4大癥狀 大量蛋白尿：+++～ ++++；≥50mg/kg.d 低白蛋白血癥:A5.72mmol/L 不同

18、程度的水腫,,必備條件,診斷 diagnosis,血尿 RBC≥10個(gè)/HPF，2周3次離心尿檢 腎小球源性 持續(xù)或反復(fù)高血壓 學(xué)齡兒≥130/90mmHg 學(xué)齡前≥120/80mmHg （除外激素）腎功能不全（除外血容量不足）持續(xù)或反復(fù)低補(bǔ)體血癥,腎炎性腎病,診斷 diagnosis,大量蛋白尿：＜3歲難準(zhǔn)確保留24小時(shí)尿量 隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)

19、≥2.0低白蛋白血癥：血漿白蛋白＜25g/L,2009年版《兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南》,鑒別診斷 differential diagnosis,非典型的ASPGN 繼發(fā)性腎病 紫癜性腎炎 狼瘡性腎炎 HBV相關(guān)性腎炎 藥物性腎炎,治療 ther

20、apy,,,一、一般治療二、糖皮質(zhì)激素治療三、免疫抑制劑治療四、抗凝及纖溶療法五、免疫調(diào)節(jié)劑六、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）七、降脂治療八、中醫(yī)藥,治療 therapy,,,1.休息 嚴(yán)重水腫及高血壓者適當(dāng)限制活動(dòng) 不宜長(zhǎng)期臥床—栓塞 2.飲食 水腫高血壓—低鹽(2g/d), 適當(dāng)限水 癥狀消失恢復(fù)正常飲食，勿長(zhǎng)期忌鹽 低脂肪、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食

21、 蛋白質(zhì)1.5-2g/kg.d，避免高蛋白 維生素D（400U/d）和鈣劑,一、一般治療,治療 therapy,,,3.防治感染注意衛(wèi)生，皮膚清潔；不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素；預(yù)防接種推遲至腎病完全緩解且停用激素6個(gè)月后。,治療 therapy,,,4.利尿 水腫重或伴高血壓 氫氯噻嗪 1～2mg/Kg.d，分次口服 螺內(nèi)酯 1～3mg/Kg.d，分次口服

22、 無(wú)效者—呋塞米 1～2mg/Kg.次，每4～6h口 服或注射 頑固水腫+血容量偏低—白蛋白、血漿擴(kuò)容 呋塞米1～2mg/Kg靜脈輸入,避免電解質(zhì)紊亂、低血容量或加重高凝狀態(tài),,治療前,治療后,5、對(duì)家屬的教育,治療 therapy,治療 therapy,,,二、腎上腺皮質(zhì)激素,,,4W≤t≤8W,4W,漸減量,,,,潑尼松2mg/kg.d≤60mg/d分次口服

23、,,每2-4周減2.5-5mg,,隔日2mg/kg晨起頓服,中長(zhǎng)程療法：6-9個(gè)月,治療 therapy,1.初治病例 “起始足量、減量慢、維持長(zhǎng)”,,,4W,4W,,,,潑尼松2mg/kg.d≤60mg/d分次口服,,1.5mg/kg隔日晨起頓服,療程：8周,治療 therapy,2.短程療法 （易復(fù)發(fā)、少用）,治療 therapy,,,激素療效判斷,激素敏感：足量激素治療8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退激素耐藥：足量激素治療8

24、周內(nèi)尿蛋白仍陽(yáng)性激素依賴(lài): 對(duì)激素敏感，但減量或停藥1月內(nèi)復(fù)發(fā)者， 重復(fù)2次以上復(fù)發(fā)（包括反復(fù)）：尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)＞2周頻復(fù)發(fā)：腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次,治療 therapy,,,腎病轉(zhuǎn)歸判定,臨床治愈：完全緩解，停止治療＞3年無(wú)復(fù)發(fā)完全緩解：血生化及尿檢查完全正常部分緩解: 尿蛋白陽(yáng)性<（+++）未緩解：尿蛋白陽(yáng)性≥（+++）,誘導(dǎo)緩解階段：潑尼松2mg/kg.d或6

25、0mg/㎡.d(≤80mg/d) 分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后每晨頓服，共6周鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40mg/㎡ (≤60mg/d) 共6周，然后逐漸減量,2009年版《兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南》,治療 therapy,初發(fā)腎病激素治療階段,激素療效判斷,激素敏感：潑尼松2mg/kg.d≤4周，注意干擾激素療效的因素激素依賴(lài)：連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)

26、發(fā)者,,,,,治療 therapy,3.復(fù)發(fā)和激素依賴(lài)性腎病的其他激素治療,（1）調(diào)整劑量療程（復(fù)發(fā)）：改恢復(fù)——初始/上一有效劑量隔日療法——為每日療法減量速度放慢，延長(zhǎng)療程——拖尾巴療法,維持緩解的最小有效激素量0.5-0.25mg/Kg隔日口服，連用9-18個(gè)月,治療 therapy,+,,（2）更換制劑（3）甲基潑尼松龍沖擊治療（慎用、腎臟病理）,甲潑尼龍15-30mg/Kg.d(≤1g),5%-10%葡萄糖,每

27、日或隔日1次，3次1療程必要時(shí)1周后重復(fù)1療程,代謝紊亂消化性潰瘍精神欣快感、興奮、失眠、精神病、癲癇樣發(fā)作白內(nèi)障無(wú)菌性股骨頭壞死高凝狀態(tài)生長(zhǎng)停滯易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動(dòng)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合癥,激素治療的副作用,脂肪：柯興貌蛋白質(zhì)：肌肉萎縮無(wú)力，傷口愈合不良，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良糖：高血糖，糖尿鈉：水鈉潴留、高血壓鉀：尿中失鉀鈣：高鈣尿，骨質(zhì)疏松,激素治療的副作用,,,青光眼白內(nèi)障,治療 ther

28、apy,,三、免疫抑制劑,1.環(huán)磷酰胺（CTX）,口服：2-2.5mg/kg.d，分3次口服，8-12周（≤200mg/kg）沖擊：10-12mg/kg.d，加入5%GNS 100-200ml，連續(xù)2天為1 療程，每2周重復(fù)1療程（≤200mg/kg） 副作用：胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、肝損、禿發(fā) 出血性膀胱炎（水化） 性腺損害（遠(yuǎn)期）,小劑量、短療程、間斷用藥、避免青春期前和青春期用藥

29、,治療 therapy,,2.其他免疫抑制劑,環(huán)孢素A 3-5mg/Kg.d，分次口服； 6個(gè)月后減量 監(jiān)測(cè)血藥濃度（1-2周后） 副作用：高血壓、多毛、齦增生、高血鉀、低血 鎂、腎功能損傷（長(zhǎng)期用藥、腎小管間質(zhì)改變）嗎替麥考酚酯 20-30mg/Kg.d，分2次口服（≤1g）,12-24月他克莫司 0.1-0.15mg/Kg.d，血藥濃度5-10ug/L，12-24月雷

30、公藤多苷 唯一中藥制劑 1mg/Kg.d，分次口服（≤60mg）,3-6個(gè)月 副作用：肝損、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、性腺抑制,治療 therapy,,四、抗凝及纖溶藥物療法,肝素 1mg/kg.d，加入10%GS 50-100ml，靜滴，1次/日 2-4周。低分子肝素尿激酶 直接激活纖溶酶溶解血栓； 3-6萬(wàn)U/d，加入10%G

31、S 100-200ml，靜滴，1-2周口服抗凝藥 雙嘧達(dá)莫（潘生丁） 5-10mg/kg.d，分3次飯后服用，6個(gè)月,治療 therapy,,五、免疫調(diào)節(jié)劑,激素的輔助治療；適用于：常伴感染、頻復(fù)發(fā)、激素依賴(lài)；左旋咪唑：2.5mg/kg, 隔日口服，6個(gè)月；副作用：胃腸不適、流感樣癥狀、皮疹 外周血粒細(xì)胞↓（停藥即可恢復(fù)）,治療 therapy,,六、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（

32、ACEI）,改善腎小球局部血流動(dòng)力學(xué)，減少蛋白尿， 延緩腎小球硬化適用于：伴高血壓卡托普利captoril 、依那普利enalapril 、 福辛普利fosinopril,治療 therapy,,七、降脂治療,耐藥病例，腎病長(zhǎng)期不緩解而呈持續(xù)高脂血癥，除飲食控制外是否加用在兒童存在爭(zhēng)議。,治療 therapy,,八、中醫(yī)藥治療,辯證施治 常作為輔助治療,預(yù)后 prognosis,MCD腎病絕大多數(shù)激素敏感，

33、預(yù)后最好局灶節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后最差激素敏感型較耐藥型或頻復(fù)發(fā)型預(yù)后好MCD：90%-95%對(duì)首次激素治療有效，其中85%可有復(fù)發(fā)， 第一年內(nèi)更常見(jiàn)，3-4年未復(fù)發(fā)者，95%不復(fù)發(fā)。,與病理類(lèi)型、激素治療效應(yīng)有關(guān),思考題,1、NS四大特征的病理生理2、腎炎性NS的診斷依據(jù)3、NS的常見(jiàn)并發(fā)癥4、NS激素療效的判斷,,臨床實(shí)踐,,患兒，男，3歲主訴：反復(fù)水腫、尿少1月?，F(xiàn)病史：患兒1月前因“感冒”后出現(xiàn)顏面

34、部、雙眼瞼水腫，伴尿量減少，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急及尿痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“腎炎”，給予青霉素治療2周，并給予中藥治療，水腫一度消退。1周前又出現(xiàn)全身水腫而轉(zhuǎn)入我院，患兒自述腹脹、納差，大便正常。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)異常。查體：BP 100/60mmHg W 14Kg，神志清，顏面部、雙眼瞼水腫，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，未見(jiàn)膿栓。頸軟，肺部未聞及明顯干濕性啰音。心率100次/分，心律齊

35、，未聞及雜音。腹部膨隆，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音（+）。雙下肢凹陷性水腫。,,患兒門(mén)診就診時(shí)輔助檢查,,血常規(guī)：白細(xì)胞：8.3×10^12/L，血紅蛋白：101g/L 血小板：504×10^9/L尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿紅細(xì)胞0-3/HP血總蛋白45g/L，白蛋白22g/L，血膽固醇8.13mmol/LASO、血清補(bǔ)體及腎功能正常,,病例特點(diǎn),,3歲幼兒，急性起病主要臨床表現(xiàn)水腫、尿少查體見(jiàn)雙眼

36、瞼水腫及腹水，雙下肢凹陷性水腫既往無(wú)“肝炎”、“結(jié)核”病史，家族中無(wú)腎臟疾病病史實(shí)驗(yàn)室檢查：大量蛋白尿、低白蛋白水腫、高膽固醇血癥,,根據(jù)以上信息作出的初步診斷,,腎病綜合征原發(fā)性？繼發(fā)性？單純性？腎炎性？,,需進(jìn)一步完善的輔助檢查,,24小時(shí)尿蛋白6.5g/d血沉 102mm/h，CRP 22.4mg/L，血鈉 123mmol/L, 余未見(jiàn)明顯異常肝功能、凝血檢查、乙肝及抗核抗體正常心電圖及泌尿系彩超未見(jiàn)異常胸片、