門急診分診規(guī)范化管理

1、門急診分診規(guī)范化管理 急診科 李剛,,湖北省中醫(yī)院（光谷）急診科 主任華中科技大學同濟醫(yī)學院 醫(yī)學博士九三學社成員心血管病學 副主任醫(yī)師中國醫(yī)促會胸痛分會委員BMC Cardiovasc Disor Reviewer發(fā)表SCI5篇，IF＞13，被引12次,分診的歷史演變,Triage（分診）原文來自于法語，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀時用于羊毛分類和咖啡分類上法國

2、戰(zhàn)爭時軍醫(yī)拉雷最早運用傷勢分類的方法來管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序美國內(nèi)戰(zhàn)時用在戰(zhàn)場上作為傷患損傷程度的分類二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭時，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場上的傷兵處理,最早于急診室實施分診的是1960年美國耶魯-新哈芬港醫(yī)院開始在急診由醫(yī)生分診；最早由護理人員擔任分診是于1964年的美國紐約醫(yī)院。80年代起，分診被列入醫(yī)療保險項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量認證必須具備的服務內(nèi)容。不同地區(qū)的名稱：分診 / 分流 / 檢傷分類,分

3、診的歷史演變,分診定義,以科學的方法做依據(jù)，以病人的主客觀資料，來評估患者病情危急程度和隸屬科室，決定病患就診的優(yōu)先秩序，使患者可在最短時間內(nèi)獲得正確且迅速的醫(yī)療照顧和護理，因而達到降低病患死亡率，增強醫(yī)院運行之效率。,門診管理重要性,醫(yī)院的窗口，醫(yī)院的形象診斷治療的第一線醫(yī)院治療的重要組成部分有利于教學和年輕醫(yī)生的培養(yǎng)門診管理的質(zhì)量和效率是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平高低的重要標志之一,門診管理的內(nèi)容,對病情不適宜在門診處置的病

4、人，及時作出住院留觀或轉(zhuǎn)院治療的相應措施 負責指導下屬醫(yī)院或基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的就診或會診，提出具體診療意見負責區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃規(guī)定的或上級指定的社區(qū)人群的健康檢查、疾病普查負責門診范圍內(nèi)傳染病的管理,門診管理的內(nèi)容,負責門診范圍內(nèi)的健康教育和醫(yī)療保健咨詢工作，進行疾病防治的宣教和計生咨詢工作等負責區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃規(guī)定社區(qū)范圍內(nèi)病人的門診相關工作負責門診科研工作，病例研究、藥物實驗負責門診臨床教學,門診工作特點,人流量大，門診/住院人

5、次=100:3病人就診時間短，了解病情有限各科室協(xié)同工作，內(nèi)外科聯(lián)系密切早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的關鍵環(huán)節(jié)病種繁雜，易造成交叉感染,門診的布局和就醫(yī)流程,綜合醫(yī)院門診一般由門診大廳、掛號室、各科診室、候診室、治療室、取藥等候公用部分和急診室等組成門診種類齊全，包括專家、專病門診等以方便病員為目的，突出公共衛(wèi)生原則,門診的布局和就醫(yī)流程,就醫(yī)流程：指病人到醫(yī)院就診的全過程。 門診服務環(huán)節(jié)中，醫(yī)患之間的各個作用點連接起來形成了就醫(yī)

6、流程醫(yī)療服務是一系列無形的醫(yī)療行為的連續(xù)過程，其評價很大程度上取決于服務對象的心理感受和主觀評價,門診的布局和就醫(yī)流程,科學、合理的就醫(yī)流程應考慮,,,,,,,,合理的布局和設計,緩解門診服務中病人的緊張情緒,加強導診導醫(yī)工作,減少流程環(huán)節(jié),合理調(diào)整窗口，縮短等候時間,檢驗、功能檢查和治療,,,來診治,分 診,掛 號,候 診,就診醫(yī)師檢查診斷,轉(zhuǎn) 院,取 藥,離 院,急 診,入院或留觀察室,收費或記賬,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,門診流程圖,門診科室設置,,臨 床 科 室,醫(yī) 技 科 室,行 政 科 室,門診科室設置和業(yè)務管理,建立建全門診的有關規(guī)章制度,門診質(zhì)量管理,,門診病歷制度、門診處方制度、預診分診制度、診前準備制度、預約制度、會診轉(zhuǎn)診制度、疑難病例討論制度、消毒隔離制度疫情報告制度、環(huán)境衛(wèi)生制度、門診登記統(tǒng)計制度,,,,,門診質(zhì)量管理的重要性,門診質(zhì)量標準,門診醫(yī)療質(zhì)量的控制,,,,,門診科室的業(yè)務管理,,界定門診部

8、的管理職能,,專科、專家門診管理,,,,,專科門診管理辦法,專家門診管理,門診科室設置和業(yè)務管理,,建立健全急診工作制度,建立急診工作的崗位職責,制定急診就診范圍,制定急診搶救程序，加強規(guī)范化管理,（一）急診管理的內(nèi)容,提高急診工作質(zhì)量,培養(yǎng)急診醫(yī)學專業(yè)人才,急診管理的內(nèi)容和特點,,一切以有利于搶救病人為原則,醫(yī)療糾紛多,分清輕重緩急，急診急治,急診診療工作應制度化、標準化、程序化,（二）急診管理的特點,急診管理的內(nèi)容和特點,（一）急診

9、科的建制,急診科的組織形式主要有兩種，一種是作為醫(yī)院門診的一部分，由門診部統(tǒng)一管理；另一種是獨立的急診科或急救中心，以加強急診工作的開展及管理。,急診科應建有的科室,1.急診診室 2.搶救室3.手術室 4.監(jiān)護室5.觀察室 6.B超室7.檢驗室,急診科的建制和運轉(zhuǎn)管理,急診科作為一個獨立的部門，由醫(yī)院分管業(yè)務的副院長直接領導，實行急診科主任負責制，主任由對急診醫(yī)學有較強實踐經(jīng)驗和一定管理能力的學科帶頭人擔任。,

10、（二）運轉(zhuǎn)管理,醫(yī)院應建立急診搶救領導小組，由業(yè)務副院長直接指揮，成員有醫(yī)務處、門診部、急診科主任、臨床各科主任及科護士長。,急診科醫(yī)護人員完全固定，負責急診、出診、應診、留觀、搶救病人的診治。,急診科應有分診室，由護士24小時接診。急診科就近配備掛號室、化驗室、收費處、藥房、放射科、室內(nèi)應有專用電話，并有其它先進的通訊聯(lián)絡系統(tǒng)。,急診科的建制和運轉(zhuǎn)管理,急診質(zhì)量管理,（一）急診質(zhì)量管理內(nèi)容,,,,,,,醫(yī)療文件書寫質(zhì)量,服務質(zhì)量,病人

11、滿意度調(diào)查,缺陷管理,（二）急診質(zhì)量指標,,,,,各種統(tǒng)計指標,基礎醫(yī)療工作指標,病人滿意度,急診分診功能及目的,⑴對急診的患者給予個性化處理；⑵對患者的癥狀、體征給予快速的評估；⑶對急診患者在迅速得到醫(yī)療救助的同時，進行病情分類；⑷對應優(yōu)先處理的患者首先進行救治；⑸決定在院治療的最佳區(qū)域；⑹讓不同能力的醫(yī)護人員照護不同嚴重度的患者；,⑺調(diào)整急診患者的診療節(jié)奏；⑻減輕患者的焦慮程度；⑼減少確實需要醫(yī)療救治患者的等候時間；

12、⑽給予患者及家屬醫(yī)療咨詢；⑾特殊疾病團隊照護的啟動者； ⑿對醫(yī)院的醫(yī)療資源和醫(yī)療空間進行最合理的配置,急診分診功能及目的,國外急診分診簡介,美國使用的急診嚴重指數(shù)(ESI)，用獨特的方法將病情分級與資源使用相結(jié)合，預檢不足的發(fā)生率較低澳大利亞使用的澳大利亞預檢標尺(ATS)，它根據(jù)患者可等待醫(yī)療救治的時間而將其分為：立即-需復蘇、危急-10min、緊急-30min、亞緊急-1h 和不緊急-2h5個級別。加拿大急診預檢標尺(CTA

13、S)是根據(jù)急診患者的臨床表現(xiàn)和嚴重程度分需復蘇(級別1)、緊急(級別2～3)、非緊急(級別4～5)5個級別來進行救治。英國曼徹斯特分診系統(tǒng)（Manchester Triage System，MTS）香港醫(yī)院管理局所采用的五級分流制度,Emergency Severity Index（ESI）,A患者是否會死亡patient dying? 即患者是否需要立即給予搶救生命的措施，如果是則患者為1級B患者是否能等shouldn’t wa

14、it? 若患者需要立即診治，則將患者分為2級C醫(yī)療資源評估how many resources? 對于沒有生命危險的患者，分診護士要估計醫(yī)生診治此患者需要花費醫(yī)療資源的種類，若需要1種醫(yī)療資源，將患者分為4級；若不需要醫(yī)療資源，則將患者分為5級D 評估生命體征vital signs,估計需要多種醫(yī)療資源2種以上的患者，分診護士要評估患者生命體征，若生命體征平穩(wěn)則將患者分為3級，否則可考慮將患者分為2級醫(yī)療資源分為9類，包括:心電監(jiān)

15、護、?？茣\、診斷試驗（心電圖、實驗室檢查、X線平片、特殊影像）及治療性操作（靜脈用藥、血液制品、使用機械通氣）美國60%的醫(yī)院急診科在使用,Emergency Severity Index（ESI）,ESI流程：STEP A,,氣管插管病人/無呼吸/無脈搏病人急性意識改變病人；無反應病人 需要采取挽救生命干預措施病人,,,ESI流程：STEP A,心臟驟停呼吸停止嚴重呼吸窘迫，SpO2 <90%創(chuàng)傷病人，無反應藥物

16、過量（呼吸<6bpm）心動過緩/過速+低血壓,創(chuàng)傷需要容量復蘇胸痛+蒼白、大汗、血壓下降至80mmHg心率30bpm+頭暈/乏力嚴重過敏反應無反應病人+強烈酒味低血糖病人+意識改變,ESI流程：STEP A,ESI流程：STEP B,,ESI流程：STEP C、D,,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non

17、-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,60分鐘予急診處理,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇,生命垂?；颊?有致命危險危重者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,120分鐘，可根據(jù)急診搶救情況適當延時給予診治,患者病情嚴重程度分級,Modified Early Warning Score (MEWS),評分9分, 死亡危險

18、明顯增加需住ICU接受治療,Relative risk ratios for patients,C.P. Subbe, et al. Q J Med 2001; 94:521-526.,Scoring system of the Prehospital Index,0-3分 輕傷員4-5分 中度傷員6分以上 重傷員,國內(nèi)急診分診現(xiàn)狀,由護士主導分診缺乏標準的預檢系統(tǒng)依靠臨床經(jīng)驗進行分診缺

19、乏詳細的分診分級量表或分診工具,分診系統(tǒng)應具備的要素,要能快速檢視病人要能反映疾病的急迫及嚴重性要有可信度和準確性各分級定義簡單清楚要能使用不同病患及不同年齡層的病人分診系統(tǒng)必須是動態(tài)的必須盡量結(jié)合信息系統(tǒng),分診護士的基本條件,必須是資深護理人員，至少有5年以上急診室工作經(jīng)驗（衛(wèi)生部要求）具有熟練的臨床判斷能力，并接受過分診訓練課程，及在?？漆t(yī)師指導下聯(lián)系并擔任分診工作。如高級心臟生命支持術(ACLS)、兒童高級生命支持術

20、(PALS)、創(chuàng)傷急救術、急診護理課程等熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策熟知醫(yī)院、部門的指引具備良好的溝通和應變能力,急診分診流程圖,二次分診,25%的三、四級病人在等候時病情會發(fā)生變化候診區(qū)多次巡查病人必要的間斷多次評估病人,突發(fā)事件應對機制,（一）批量病人應急預案（二）緊急上報特殊情況災害事故及突發(fā)事件所致死亡3人及以上或同時傷亡6人及以上的搶救；大型活動和其他特殊情況中出現(xiàn)的病人；突發(fā)甲類及乙類傳染病病人；原因不明的群體性

21、疾?。?常見癥狀分診,發(fā)熱短期發(fā)熱（7天內(nèi)）據(jù)伴隨癥狀分診到相關科室，如伴有腹痛尤其是右下腹、小腹持續(xù)性疼痛應優(yōu)先向手術科室分診長期發(fā)熱（大于7天）伴有皮膚、消化道、腎臟、呼吸、血液等并發(fā)癥表現(xiàn)向相應?？品衷\ 高熱，大于39℃，應向急診科分診,頭痛持續(xù)頭痛伴有意識障礙：神經(jīng)內(nèi)科、急診科頭痛伴肢體運動障礙：神經(jīng)內(nèi)科、急診科持續(xù)頭痛伴發(fā)熱：神經(jīng)內(nèi)科頭痛伴鼻咽部不適：耳鼻喉或神經(jīng)內(nèi)科持續(xù)頭痛伴眼部癥狀：神經(jīng)內(nèi)科、眼科,常見癥