急診預(yù)檢分診管理

1、急診預(yù)檢分診管理,南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)藥急診科 蔡家驥,急診科是救治急危重癥患者的主要部門之一急診患者的特點(diǎn)：人數(shù)沒(méi)有計(jì)劃性，病情沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性急診科處于“擁擠”或“過(guò)度擁擠”狀態(tài)，出現(xiàn)急診就診順序或“等候”的問(wèn)題,一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，“急診擁擠”：80％ 患者是“非急診患者”,分診的發(fā)展經(jīng)過(guò),Triage（分診）原文來(lái)自于法語(yǔ)，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀(jì)時(shí)用于羊毛分類和咖啡分類上。法國(guó)戰(zhàn)爭(zhēng)

2、時(shí)軍醫(yī)拉雷最早運(yùn)用傷勢(shì)分類的方法來(lái)管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序。美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)時(shí)用在戰(zhàn)場(chǎng)上作為傷患損傷程度的分類。二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場(chǎng)上的傷兵處理。,最早于急診室實(shí)施分診的是1960年美國(guó)耶魯-新哈芬港醫(yī)院開(kāi)始在急診由醫(yī)生分診；最早由護(hù)理人員擔(dān)任分診是于1964年的美國(guó)紐約醫(yī)院。80年代起，分診被列入醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證必須具備的服務(wù)內(nèi)容。不同地區(qū)的名稱：分診 / 分流 / 檢傷分類

3、,分診的發(fā)展經(jīng)過(guò),分 診,以科學(xué)的方法做依據(jù)，以病人的主客觀資料，來(lái)評(píng)估病人病情危急程度，決定病患就診的優(yōu)先秩序，使急診患者可在最短時(shí)間內(nèi)獲得正確且迅速的醫(yī)療照顧和護(hù)理，因而達(dá)到降低病患死亡率，增強(qiáng)急診之效率。,不同的國(guó)家和地區(qū)，都可依照其醫(yī)療水平對(duì)疾病嚴(yán)重程度的判定觀點(diǎn)，而設(shè)計(jì)出屬于自己國(guó)情和需要的預(yù)檢分診系統(tǒng)。,5級(jí)國(guó)際預(yù)檢系統(tǒng)：美國(guó)使用的急診嚴(yán)重指數(shù)(ESI)，用獨(dú)特的方法將敏度分級(jí)與資源使用相結(jié)合，預(yù)檢不足的發(fā)生率較低；澳

4、大利亞使用的澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺(ATS)，它根據(jù)患者可等待醫(yī)療救治的時(shí)間而將其分為：立即-需復(fù)蘇、危急-10min、緊急-30min、亞緊急-1h 和不緊急-2h5個(gè)級(jí)別。加拿大急診預(yù)檢標(biāo)尺(CTAS)是根據(jù)急診患者的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度分需復(fù)蘇(級(jí)別1)、緊急(級(jí)別2～3)、非緊急(級(jí)別4～5)5個(gè)級(jí)別來(lái)進(jìn)行救治。英國(guó)曼徹斯特分診系統(tǒng)（Manchester Triage System，MTS）香港醫(yī)院管理局所采用的五級(jí)分流制度本

5、質(zhì)：根據(jù)患者病情的輕重緩急分類,突出重?；颊邇?yōu)先就診的特點(diǎn)。,,國(guó)外急診分診概況,患者病情輕重緩急分5類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,60分鐘予急診處理,,,( fatal patient ),刻不容緩地立

6、即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有致命危險(xiǎn)危重者,暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,120分鐘，可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,國(guó)內(nèi)急診分診概況,我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護(hù)士承擔(dān)了導(dǎo)診的工作，缺乏統(tǒng)一 的分診標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)患者的疾病病種的分科進(jìn)行分診；急重癥患者采取開(kāi)放綠色通道的方式優(yōu)先救治，實(shí)施“先搶救后 掛號(hào),先搶救后付費(fèi)”的制度；06年北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)危急、危重、緊急、不緊急4類病情制 定

7、了急診分診的標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施至今，取得了較好的效果。先預(yù)檢，后掛號(hào)，做到一問(wèn)、二看、三檢查、四分診；,衛(wèi)生部急診分診的要求（試行）,預(yù)檢分診系統(tǒng)的建立,第一眼-立即的視診生命征象/(感染管控)*病患主訴使用首要調(diào)節(jié)變數(shù)-生理身體評(píng)估疼痛評(píng)估-十分量表受傷機(jī)制次要調(diào)節(jié)變數(shù) 決定檢傷分級(jí),,,,,,再次評(píng)估,,Critical Look,,Vital signs/InfectionControl,,Prese

8、ntingComplaints,,1st modifiers/Pain scale/MOI,檢傷過(guò)程,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì),一、檢傷分類的主要依據(jù)1、生命征象：血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、體溫2、主訴內(nèi)容：胸痛、腹痛等3、不適及疼痛的程度,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì),二、檢傷分類的輔助依據(jù)1、年齡：老年人及兒童要留意2、慢性疾?。禾悄虿?、肝硬化等3、特殊重大疾?。汗谛牟?、急性中風(fēng)等,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì),三、檢傷分類的等級(jí)

9、 常用的檢傷分類等級(jí)包括3級(jí)、4級(jí)或5級(jí)，不一定都要相同，因由急診的就診量及急診的醫(yī)療人力資源來(lái)決定。,分流指引,香港：,,Ⅰ級(jí)----病情危重足以致命，立即診治Ⅱ級(jí)----病情轉(zhuǎn)?？梢灾旅?5分鐘內(nèi)處理Ⅲ級(jí)----病情嚴(yán)重需盡快處理，30分鐘內(nèi)處理Ⅳ級(jí)----病情穩(wěn)定可等待處理，90分鐘內(nèi)處理Ⅴ級(jí)----病情穩(wěn)定癥狀輕微，需長(zhǎng)時(shí)間等候約180分鐘,候診時(shí)間,分診標(biāo)準(zhǔn),臺(tái)灣：2010年，仿加拿大檢傷分級(jí)制度CTAS，由四級(jí)

10、分類 改為五級(jí)分類TTAS。,第一級(jí) 復(fù)蘇急救(RESUSCITATION)第二級(jí) 危急(EMERGENT)第三級(jí) 緊急(URGENT)第四級(jí) 次緊急(LESS URGENT)第五級(jí) 非緊急(NOT URGENT),我院預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn),檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì),四、分診護(hù)士的基本條件（一）,必須是資深護(hù)理人員，至少有5年以上急診室工作經(jīng)驗(yàn)。（衛(wèi)生部要求）具有熟練的臨床判斷能力，并接受過(guò)分診訓(xùn)練課程，及在專

11、科醫(yī)師指導(dǎo)下聯(lián)系并擔(dān)任分診工作。如高級(jí)心臟生命支持術(shù)(ACLS)、創(chuàng)傷急救術(shù)、急診護(hù)理課程等。熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策。熟知醫(yī)院、部門的指引。,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì),四、分診護(hù)士的基本條件（二）1、要具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)2、要具備識(shí)別危險(xiǎn)的能力3、要具備眼觀四面、耳聽(tīng)八方的能力4、要具有良好的溝通能力5、要具備調(diào)節(jié)流量的能力6、要熟練各種應(yīng)變流程7、要熟練各種團(tuán)隊(duì)照護(hù)的啟動(dòng)方式,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì),五、檢傷分類應(yīng)注意的事項(xiàng)1

12、、病人不論病情輕重，都必須在5分鐘內(nèi)接收到分診2、不要在分診站對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的檢查3、檢傷只需記錄病人重要的信息4、輕癥要主動(dòng)指引到候診室5、不適當(dāng)?shù)臋z傷要進(jìn)行討論6、主客觀判定結(jié)果以最嚴(yán)重者為主7、要分析病人檢傷與預(yù)后的關(guān)系以積累經(jīng)驗(yàn),檢傷分類因?yàn)橐罂焖?，不可能做到十全十美。接受適度的過(guò)度檢傷，才能降低有危險(xiǎn)性多少不足檢傷。,尊重檢傷結(jié)果提高辨識(shí)能力,急診分診信息系統(tǒng),檢傷分級(jí),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù)

13、檢創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng),,,三無(wú)人員就診,二次分診,候診區(qū)必要的間斷多次評(píng)估病人有文獻(xiàn)報(bào)告, 在三類病人中有25%的病人可能在等候期間會(huì)發(fā)生一些高危情況。因此, 再次評(píng)估對(duì)確保分診的準(zhǔn)確率、病人安全非常重要。,參考文獻(xiàn)： Kennedy J, Rhodes K, Walls CA, et al . Access to emergency care:Restricted by longwaiting times and cost and

14、coverage concerns[ J] . Ann Emerg Med, 2004, 43(5) : 567 -573.,Triage is a dynamic process: A patient’s condition may improve OR deteriorate during the wait for entry to the treatment area.,急診預(yù)檢分診及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),一級(jí),二級(jí),三級(jí),四級(jí),所有來(lái)院就診