關(guān)于防范和控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的思考

1、上海交通大學(xué)碩士學(xué)位論文關(guān)于防范和控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的思考姓名：周開(kāi)林申請(qǐng)學(xué)位級(jí)別：碩士專(zhuān)業(yè)：公共管理學(xué)指導(dǎo)教師：周澤紅200611015關(guān)鍵因素， 導(dǎo)致了被保險(xiǎn)人的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn);由于保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息的不對(duì)稱及醫(yī)療體制的存在的弊端，導(dǎo)致了醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因在于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)模式的弊端。買(mǎi)單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn) 公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，無(wú)法

2、控制醫(yī)療服務(wù)， 風(fēng)險(xiǎn)控制能力先天不足，結(jié)果只能是造成工作上的被動(dòng)和經(jīng)營(yíng)結(jié)果上的虧損。 逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式的多樣化，是醫(yī)療保險(xiǎn)復(fù)雜的三 方關(guān)系矛盾指向的結(jié)果。逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)的存在阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展:逆向選擇的“次品驅(qū)逐良品”現(xiàn)象，使風(fēng)險(xiǎn)狀況良好的客戶退出 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng);逆向選擇使得保險(xiǎn)公司難以精算確定的保費(fèi)， 同時(shí)也增加了保險(xiǎn)公司的調(diào)查費(fèi)用;道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度膨脹， 妨礙了市場(chǎng)資源的有效配置。逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)

3、是醫(yī)療保險(xiǎn)的兩大頑癥，給醫(yī)療 保險(xiǎn)的運(yùn)作帶來(lái)了重重困難，研究和建立逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)控制體系勢(shì)在必行! 第三部分重點(diǎn)介紹國(guó)外在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)控制方面的成功經(jīng)驗(yàn)，啟發(fā)性地提出建立逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)控制體系的設(shè)想。國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制手段的成功經(jīng)驗(yàn)主要是將被保險(xiǎn)人、醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系在一起，共同控制風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)己經(jīng)采用了一些簡(jiǎn)單的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，比如設(shè)定每次醫(yī)療的絕對(duì)免賠額、按比例共 付、法律顧問(wèn)監(jiān)控等等，但

4、是其他較為復(fù)雜的控制技術(shù)尚未利用。因此，我們要積極研究借鑒國(guó)外先進(jìn)的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式及風(fēng)險(xiǎn)控制的先進(jìn)技術(shù)，探討我國(guó)的醫(yī)保合作模式。對(duì)于逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，主要通過(guò)嚴(yán)格的 核保手段和科學(xué)的保單設(shè)計(jì)來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，主要通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)及給住院津貼設(shè)計(jì)上限予以限制,以增加被保險(xiǎn) 人的費(fèi)用意識(shí)，從而減少被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)的防范， 則可以通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合理性的審查,通過(guò)在定點(diǎn)醫(yī)院中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制(淘汰)等措