醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析及控制

1、<p>　　醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析及控制</p><p>　　[摘要]近些年來(lái)，隨著醫(yī)療與保險(xiǎn)的聯(lián)合，而產(chǎn)生了道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。費(fèi)用支出的突飛猛進(jìn)，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)舉步維艱，落入了極其窘迫的境地。尤其是道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，使得對(duì)醫(yī)療支出的控制變得更加復(fù)雜和困難。從分析商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)入手，深入剖析了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)成因及其帶來(lái)的不良后果，提出了規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的策略。 </p>

2、;<p>　　[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險(xiǎn) 道德風(fēng)險(xiǎn) 控制對(duì)策 </p><p>　　道德風(fēng)險(xiǎn)是在上世紀(jì)80年代由西方經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出來(lái)的一個(gè)經(jīng)濟(jì)哲學(xué)概念。道德風(fēng)險(xiǎn)也被稱(chēng)為道德危機(jī)，是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中普遍存在的問(wèn)題。社會(huì)保障領(lǐng)域是道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)區(qū)，表現(xiàn)在道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率最高，分布最廣，造成的損失也最嚴(yán)重。而在社會(huì)保障領(lǐng)域，基本醫(yī)療保險(xiǎn)涉及多方利益群體，關(guān)系更為復(fù)雜，再加上醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的異質(zhì)性、不可逆性、及其提供的專(zhuān)

3、業(yè)性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題就表現(xiàn)得尤為突出和嚴(yán)重。 </p><p>　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的分析 </p><p>　　1.現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在缺陷 </p><p>　　這種制度的缺陷，具體來(lái)說(shuō)，是指?jìng)€(gè)人投保以后，就醫(yī)費(fèi)用大部分是由第三方付費(fèi)。由于“第三方支付”制度的存在，患者普遍存在“過(guò)度消費(fèi)”和“免費(fèi)醫(yī)療”的心理傾向。比如，一般情況下，患者在就醫(yī)時(shí)

4、，面對(duì)不同的方案，會(huì)選擇性價(jià)比最高的，而在“第三方支付”的誘導(dǎo)下，一般會(huì)選擇最昂貴的治療方案。同時(shí)，醫(yī)生在為患者提供服務(wù)時(shí)，不會(huì)考慮患者的支付能力，往往推薦價(jià)格高昂的藥品和保健服務(wù)項(xiàng)目，這不免會(huì)造成資源的浪費(fèi)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付危機(jī)。 </p><p>　　2. 醫(yī)療衛(wèi)生管理體制存在漏洞，且相應(yīng)的法律法規(guī)不健全，難以監(jiān)管 </p><p>　　首先，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的分頭管理現(xiàn)象仍然存在，比如

5、，衛(wèi)生行政部門(mén)只負(fù)責(zé)行業(yè)管理，財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)藥品的監(jiān)督和管理，發(fā)改委、物價(jià)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療和藥品價(jià)格的制定與監(jiān)管。在對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理上，并不是每一部門(mén)都會(huì)積極配合，這就為管理工作帶來(lái)了極大的障礙。另外，我國(guó)現(xiàn)在雖然有一些相關(guān)的規(guī)章制度來(lái)保障居民醫(yī)保的有效實(shí)施，但并不完善，不能很好地發(fā)揮監(jiān)管作用。 </p><p>　　3. 疾病治療的不確定性是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的另一原因 </p><p>　　疾病治

6、療的不確定性包括患者身體的個(gè)體差異性、治療手段的差異性和治療結(jié)果的不確定性。疾病的發(fā)生具有不確定性，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的消費(fèi)不可能像對(duì)其他商品的消費(fèi)那樣可以有計(jì)劃、有目的地進(jìn)行。并且，治療結(jié)果也具有高度的不確定性，醫(yī)生為了減少醫(yī)療技術(shù)事故的發(fā)生，也為了避免自己陷入醫(yī)療糾紛之中，通常都會(huì)建議患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，同時(shí)在治療方案的選擇上，醫(yī)生也會(huì)傾向于選擇治療費(fèi)用高昂一些的方案，在用藥上醫(yī)生也會(huì)多開(kāi)好藥、貴藥。 </p

7、><p>　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的策略 </p><p>　　1. 推進(jìn)醫(yī)療體制改革，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 </p><p>　　醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)中居于主導(dǎo)地位，所以，要控制醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，就必須從源頭上入手。從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，醫(yī)藥分離是當(dāng)代世界上大多數(shù)國(guó)家的做法，實(shí)踐證明這種分離制度對(duì)發(fā)展和提高醫(yī)療技術(shù)水平、保證合理用藥、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理

8、增長(zhǎng)是行之有效的。從根源上切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品經(jīng)營(yíng)者三者之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，保證醫(yī)生對(duì)癥下藥，不濫開(kāi)藥。這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然道路。同時(shí)也要改變現(xiàn)行報(bào)銷(xiāo)制度，需要社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)派遣專(zhuān)業(yè)的工作小組進(jìn)駐醫(yī)院，在患者繳費(fèi)之前先由工作小組對(duì)患者所需醫(yī)藥品進(jìn)行核算，區(qū)分哪些為合理費(fèi)用，對(duì)于不合理費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，合理費(fèi)用先由患者去醫(yī)院繳清自費(fèi)部分，剩余的部分由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)院支付。 </p><p>　　2.制

9、定醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，健全監(jiān)督機(jī)制 </p><p>　　（1）制定醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)。我國(guó)目前還沒(méi)有一部關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)，這就使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在執(zhí)行監(jiān)管職能時(shí)無(wú)據(jù)可依。少了法律的授權(quán)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在履行其相應(yīng)的職能時(shí)就會(huì)顯得非常無(wú)力。我國(guó)現(xiàn)在急需一部有關(guān)社會(huì)醫(yī)療的專(zhuān)門(mén)法律來(lái)保障醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管地位和職權(quán)，這樣才能保證其有效發(fā)揮職能。 </p><p>　?。?）建立一套科

10、學(xué)、嚴(yán)密、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。健全對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審查工作制度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員實(shí)行目標(biāo)管理，對(duì)玩忽職守的工作人員要嚴(yán)厲懲罰。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行事前、事中、事后的“一條龍”監(jiān)管。同時(shí)，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)行為的監(jiān)管涉及到多個(gè)部門(mén)的綜合管理，所涉及到的部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)合作，形成監(jiān)管合力。 </p><p>　　3.在全社會(huì)范圍內(nèi)進(jìn)行道德建設(shè)，尤其是要進(jìn)行醫(yī)德建設(shè) </p>&l

11、t;p>　　所謂醫(yī)德，從實(shí)質(zhì)上講，就是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的努力，醫(yī)治好疾病，提高社會(huì)生產(chǎn)力，為人類(lèi)的身體健康、社會(huì)的發(fā)展作出貢獻(xiàn)。由于對(duì)醫(yī)生的行為進(jìn)行監(jiān)督困難很大，所以要想有效控制醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)就應(yīng)該從醫(yī)德教育方面入手。在進(jìn)行正面宣傳的同時(shí)也要注重負(fù)面懲罰，可以建立相應(yīng)的醫(yī)德評(píng)估制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的綜合表現(xiàn)進(jìn)行考評(píng)，對(duì)優(yōu)秀者予以一定獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合格者要有比較嚴(yán)格的懲罰措施。只有獎(jiǎng)懲結(jié)合，才能引導(dǎo)醫(yī)生遵守醫(yī)德。 </p>&l

12、t;p>　　4.應(yīng)加大政府對(duì)公立醫(yī)療的投資力度，弱化公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)藥品創(chuàng)收的依賴 </p><p>　　政府對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)貼所占比重正在逐年減少，同時(shí)政府又想要降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格，公立醫(yī)院為了完成政府下達(dá)的各項(xiàng)公益性任務(wù)，同時(shí)還要承擔(dān)籌集資金的職能，這就從機(jī)制上引導(dǎo)醫(yī)院從公益走向了市場(chǎng)。醫(yī)院為了自身的生存發(fā)展必然會(huì)想盡辦法從患者那里謀得利益，這是公立醫(yī)院與政府博弈下的必然結(jié)果。因此，政府應(yīng)解決好醫(yī)院資金來(lái)源的

13、問(wèn)題，加大財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投資力度，弱化公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)藥品和醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收的依賴。 </p><p><b>　　三、總結(jié) </b></p><p>　　醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的大事，所以我國(guó)必須加快醫(yī)療保險(xiǎn)的改革進(jìn)程。然而，在醫(yī)療市場(chǎng)中普遍存在著道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，要有效解決道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，不能僅僅依靠某一方面的努力，而必須相關(guān)部門(mén)通力合作，形成風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避機(jī)制。我國(guó)必須加快有

14、關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的立法進(jìn)程，完善相關(guān)機(jī)制，加大對(duì)公立醫(yī)院的投資力度，引入競(jìng)爭(zhēng)，以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。 </p><p><b>　　參考文獻(xiàn)： </b></p><p>　　[1]趙曼.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避[J].財(cái)經(jīng)貿(mào)易，2003，（2）：54. </p><p>　　[2]史文璧， 黃丞.道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制[J].