臨床科室綜合目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量檢查指標(biāo)

1、***** *****醫(yī)院臨床科室綜合目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量檢查指標(biāo)（共 醫(yī)院臨床科室綜合目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量檢查指標(biāo)（共 190 190 分） 分）科室： 科室： 檢查者： 檢查者： 檢查日期： 檢查日期：指標(biāo)項目 指標(biāo)項目 評價目標(biāo) 評價目標(biāo) 評價方法 評價方法 存在問題 存在問題科室管理 科室管理 （20 20 分） 分）實行科主任負(fù)責(zé)

2、制，科室能運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄、科主任參加科主任例會情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓(xùn)情況（20 分）①科室是否有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并實施；（0.5）②科室質(zhì)量與安全管理的各項記錄本記錄是否及時、內(nèi)容是否符合規(guī)范要求；（1）③科室是否有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度并落實；手術(shù)科室是否將手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容（0.5）④

3、科室每月是否有定期自查、召開會議、收集資料、（0.5 分）； ⑤每月對質(zhì)量自查情況是否有匯總分析和整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（4 分）；并上報醫(yī)務(wù)部（1）；⑥科主任參加每月科主任例會情況：科室主任缺會 1 次扣 1 分，他人替會 1 次扣 5 分；⑦科室醫(yī)師參加醫(yī)院培訓(xùn)情況：各科室有一人無故不參加當(dāng)月院內(nèi)培訓(xùn)，扣 1 分，可以累積，扣完 20 分為止。⑧查看業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，是否有應(yīng)急培訓(xùn)內(nèi)容，考核（演示、提問）科室應(yīng)急能力。（0.5）⑨

4、 科室是否有縮短平均住院日的措施，是否對住院超過 30 天患者作大查房重點，有評價分析記錄。（0.5）⑩科室質(zhì)量考核是否與績效掛鉤。（0.5）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī) 醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī) 范、診療指南知曉落實 范、診療指南知曉落實 情況（ 情況（10 10 分） 分）醫(yī)療制度知曉情況 (10 分)①每月檢查，準(zhǔn)備 10 道應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療制度、或技術(shù)操作規(guī)范、診療指南題目，現(xiàn)場作答簽名、出成績。無主持人簽字可直接扣至 2 分；③討論是否記錄每

5、位發(fā)言人的具體意見，是否有主持人結(jié)論性意見（0.5分）。死亡病例討論制度（2分）① 是否患者死亡一周內(nèi)組織討論（）②是否全科進(jìn)行討論、護(hù)士長是否參加、是否有主持人審核確認(rèn)（主持人、記錄人雙簽字）（0.5 分），每項不足扣 0.5 分，累計扣分 1 分，無主持人簽字可直接扣至 2 分；③討論是否記錄每位發(fā)言人的具體意見，是否有主持人結(jié)論性意見（0.5分）。值班、交接班制度（2 分）① 對照上交醫(yī)務(wù)部排班表，落實排班情況（有更改、無備案或三

6、線人員不明確扣 0.5 分）；② 詢問值班人員是否知曉二線聽班人員，電話是否接通三線聽班人員（0.5 分）；③ 對照病歷檢查交接班記錄，是否就重點病人、當(dāng)日入院、手術(shù)病人進(jìn)行了交接（未交接一個項目扣 0.5 分，累計結(jié)果扣至 2 分，值班、交接班未能落實可直接扣至 2 分）；④檢查值班人員是否符合資質(zhì)（0.5 分，不符合資質(zhì)值班可直接扣至 2分）。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度及手術(shù)分級管理制度（2 分）① 檢查二類、三類技術(shù)是否按要求進(jìn)行申

7、報和審批（0.5 分，發(fā)現(xiàn) 1項，直接扣 2 分）；② 檢查醫(yī)師是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行高風(fēng)險技術(shù)操作（0.5 分，發(fā)現(xiàn) 1項，直接扣至 2 分）；③檢查醫(yī)師是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（0.5 分，發(fā)現(xiàn) 1 人直接扣 2分）；④ 檢查科室手術(shù)前是否進(jìn)行了術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論（0.5 分，發(fā)現(xiàn) 1項，直接扣至 2 分）。新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度（2 分）①檢查新技術(shù)開展有無申報和審批（0.5 分，無則可扣至 2 分）；② 檢查新技術(shù)開展有無效