（節(jié)選）醫(yī)學外文翻譯--社區(qū)獲得性肺炎的住院與門診研究進展（譯文）

1、中文 中文 5500 字出處： 出處：Niederman M S. Recent advances in community-acquired pneumonia: inpatient and outpatient[J]. Chest, 2007, 131(4): 1205-1215.社區(qū)獲得性肺炎的住院與門診研究進展 社區(qū)獲得性肺炎的住院與門診研究進展Niederman M S. 病毒 病毒過去幾年， 由于SARS 的出現， 人們又重

2、新對流行的病毒性疾病產生了興趣， 最近正關注于禽流感。疾病的流行特征和迅速的人與人之間的傳播特性成為強調的重點。關于SARS， 醫(yī)護工作者的危險性十分明顯。對日常CAP中病毒感染率還知之甚少， 因此西班牙的一項研究[21]很具吸引力。研究者對338例CAP患者進行了雙份呼吸道病毒的血清學檢查， 將病人分為單純病毒性、混合病毒性、細菌性或肺炎球菌性CAP[21]。研究的病毒包括流感、副流感、呼吸道合胞病毒和腺病毒。有18% 的病人檢測到病

3、毒， 其中病毒是唯一病原體的病人占半數。流感是最為常見的感染， 占病毒感染的64%。單純病毒性肺炎與肺炎球菌肺炎相比， 心衰多見但缺乏咳痰的癥狀。僅有8% 的單純病毒性肺炎病人需入住ICU， 但有58% 的病人為PSI Ⅳ和Ⅴ級。有趣的是， 盡管這些病人具有高死亡風險(根據PSI 等級確定)， 但都沒有死亡?？紤]到流感和呼吸道病毒感染的重要性，而且是MRSA CAP的易患因素，這些資料強調了相對常見的感染和病毒性肺炎在社區(qū)中的重要性。吸

4、入性肺炎 吸入性肺炎社區(qū)中吸入性肺炎的細菌病原學還不十分明了，厭氧菌在其中的確切作用也不清楚。在一項研究[22]中， 有95 例65 歲以上疑診為吸入性肺炎的病人從長期護理機構轉入ICU， 收集入住ICU 4 h內的保護性BALF 進行細菌學研究。推測病人存在誤吸是因為這些病人具有已知的危險因素， 例如腸道或吞咽方面的疾病、神經系統(tǒng)疾病和解剖學異常。資料顯示病原菌大部分是革蘭陰性菌，厭氧菌在95例病人中僅有11例， 只有5例是單純的厭氧

5、菌感染[22] 。在另一項有關肺膿腫(肺膿腫是一種常見的吸入性和厭氧菌感染的疾病) 的研究[23]中， 90 例病人采用“未污染”標本進行細菌檢測， 包括經胸針吸活檢、胸水、血培養(yǎng)和外科取材樣本， 而不單單是支氣管鏡取材。其中僅18 例為單純厭氧菌感染，另有10 例為混合型感染。但是有37 例需氧的革蘭陰性菌感染， 肺炎克雷伯桿菌28 例。為此， 在這兩個吸入相關性疾病中腸道革蘭陰性菌的感染率很高， 所以在選擇治療方案時必須考慮這一

6、點。治療的新方法CAP的治療指南強調經驗性治療， 因為得到明確的病原學資料很難， 初期的治療選擇很重要。最近一項研究[24]發(fā)現， 當遵循指南治療時， 較其他治療能更快地使病人達到臨床穩(wěn)定。來自荷蘭的一項研究[25]對經驗性治療的重要性進行了直接的評估，這是一項前瞻性、隨機和開放性研究， 研究對象為262例根據臨床和X線檢查確定為CAP的病人，比較了經驗性治療與針對病原體治療之間的差別。所有病人都進行了多方面的診斷性檢查。在經驗治療

7、組，非ICU病人應用β-內酰胺/ β-內酰胺酶抑制劑聯合紅霉素治療，ICU 病人應用頭孢菌素加紅霉素治療。針對病原體組進行痰的革蘭染色和尿抗原檢測， 同時進行臨床評估以確定可疑病原體； 對于肺炎球菌應用青霉素治療， 紅霉素針對非典型病原體， 阿莫西林/ 克拉維酸鉀針對混合感染， 氟氯西林選擇性加用慶大霉素用于流感后感染的治療。兩組在住院時間、臨床治療失敗的時間和30 d 病死率等方面沒有差異(圖3)。但是如果ICU病人進行經驗性治療，

8、 病死率確實較高并有較多的不良事件發(fā)生， 可能與經驗治療組較多地應用靜脈紅霉素， 而相對靜脈不良反應少的新型大環(huán)內酯類應用較少有關。此研究證實經驗性治療是安全的， 但沒有分析有關診斷性檢查的其他益處， 例如長期控制抗生素使用避免耐藥性產生的問題。mo存活益處的下降都降低了這種治療成本－有效性帶來的影響。業(yè)已證明使用全身皮質類固醇激素治療感染性休克和相對的腎上腺分泌不足是有效的。在一項新的研究[37]中， 嘗試應用全身皮質類固醇激素

9、治療重癥CAP 病人， 其理論依據是感染引起的炎癥反應較未控制的感染對預后的負面影響更大。在一項小樣本(48 例病人)、多中心、隨機雙盲試驗[37]中， 對持續(xù)應用氫化可的松治療與安慰劑進行比較。盡管病人均為重癥CAP， 但并不都在ICU接受治療。結果顯示激素治療組的病死率明顯低于安慰劑組，入住ICU 時間以及機械通氣時間均短于安慰劑組。另外， 激素組很少有晚期并發(fā)癥。盡管這些資料使人印象深刻， 但尚需一個更大樣本的研究來加以證實。無論

10、如何， 這些結果顯示激素治療并不危險，即使對于CAP 這樣的嚴重感染病人。住院治療的核心措施自1998 年， CMS聯合健康保健鑒定機構的聯合委員會提出了CAP病人的治療標準。因為這些標準能夠改善預后， 希望醫(yī)院能夠認真遵循這些標準(表1)。為了追求治療的高標準化率， 要不斷地收集這方面的有關資料并進行公開的報道，故壓力也隨之增加。雖然有很廣泛及有力的證據支持這些核心措施， 但并不意味著適用于所有的臨床機構及所有的病人， 合理目標是

11、達到80% ～ 85% 的標準化率。如果標準化率過高， 則會出現各種不希望看到的負面結果[38]。目前循證醫(yī)學的治療標準(大部分基于回顧性數據庫分析) 如下： 首劑抗生素在病人到院后4 h內給予； 入院病人選擇一種推薦的抗生素治療方案，ICU 病人和普通病房病人有不同的選擇； 如果血培養(yǎng)是可行的， 確保在抗生素給予之前采集標本； 為合適的病人提供戒煙建議； 評估病人是否需要接種肺炎球菌和流感疫苗并給需要的病人接種。目前在多個領域還

12、存在疑問， 如新資料在指導臨床醫(yī)師時所推薦的4 h 內給予治療， 不推薦入住ICU 的CAP病人單藥治療， 血培養(yǎng)的價值， 以及重復接種肺炎球菌疫苗的安全性。核心措施應用中的一個重要變化是認識到一些因肺炎入院的病人為健康保健相關性肺炎(HCAP)，這些病人很可能感染的是多藥耐藥革蘭陰性菌以及MRSA， 這就需要采取與通常CAP 不同的治療方法[39]。作為醫(yī)院感染的一種形式， HCAP 包括在2005年醫(yī)院肺炎指南中。為此，自200

13、5年7月HCAP就不包括在CMS的CAP抗生素選擇的核心措施中。因為有資料顯示，HCAP 與CAP比較表現為不同的自然病程和細菌學， 故推測治療也應該不同[40]。有關在病人到院4 h內給予抗生素治療的爭論很多， 即使大規(guī)模數據庫分析顯示在這個時間窗內給予治療患者的病死率降低， 但隨之也會出現不希望看到的結果[38]。包括在急診科對于所有有呼吸道癥狀的病人都不加選擇地使用抗生素，甚至在明確診斷之前就開始使用。并在一個忙碌的急診室

14、里， 誘使醫(yī)師在考慮其他病人之前優(yōu)先考慮到肺炎病人。最近有兩項研究[41，42]加入了爭論中。第1 項研究[41]進一步證實在4 h內給予治療病死率降低。延誤抗生素使用的誘因包括精神狀態(tài)異常﹑ 不發(fā)熱﹑ 不缺氧以及高齡。當這些因素被控制后， 抗生素給藥時機就不再是影響病死率的重要指標，為此作者認為縮短抗生素給藥時間不是一個好的措施。支持此結果的另一項研究[42]發(fā)現， 在86 例醫(yī)保的CAP 患者中有22%的臨床癥狀不典型，從而導致診斷

15、不明確， 抗生素應用延誤。在一篇論及這些論文的述評中， 經觀察研究證實給予抗生素的時機僅對65 歲以上病人的病死率有影響。這些研究的結果最終支持100%的標準化治療并不一定意味就是好的醫(yī)療，所以4 h內使用抗生素的病人應較前減少[38]。2007年可能會更改4 h內使用抗生素這一標準。沒有研究表明血培養(yǎng)能夠改善CAP 病人的預后， 故有些人反對常規(guī)進行血培養(yǎng)檢查。雖然所有入院病人可能都不需要該項檢查，但對于那些重癥病人給予血培養(yǎng)檢查

16、可能還是明智的，而且在應用抗生素之前抽血是十分重要的。Metersky等[43]研究了13 043例罹患CAP的醫(yī)保病人，這些病人住院進行了有關提示菌血癥方面的檢查。結果發(fā)現某些病人(尤其是之前接受了抗生素治療的病人) 不可能有真正陽性的血培養(yǎng)結果； 在陽性結果中有相當一部分是假陽性并導致了錯誤的治療。影響菌血癥陽性結果的因素包括： 之前抗生素治療(OR 0.5)； 合并肝臟疾病(OR 2.3)； 收縮壓＜ 90 mm Hg (OR 1