社區(qū)獲得性肺炎門診患者的病原學(xué)及預(yù)后

1、,Eur Respir J 2012; 40: 931–938,L.CN.GM.04.2014.1758,社區(qū)獲得性肺炎門診患者的病原學(xué)及預(yù)后,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,主要內(nèi)容,,,1,,1,,研究介紹,研究結(jié)果,研究討論,,2,,3,,研究設(shè)計(jì),入組設(shè)計(jì)：前瞻、觀察性研究急診確診為CAP的成人患者研究終點(diǎn)：,Catia Cillo&#

2、180;niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,研究目的： 門診/急診接受治療的CAP病人病原學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后,治療失敗定義： 治療開始72h后病情惡化，出現(xiàn)一個或多個特征：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)呼吸衰竭、影像學(xué)進(jìn)展、新的感染灶出現(xiàn),入排標(biāo)準(zhǔn),,,入選標(biāo)準(zhǔn),來自急診的年齡≥16歲診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者，并無需住院治療；肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸片證實(shí)有新近肺部浸潤，以及至少2項(xiàng)下列癥狀和體

3、征：(1)咳嗽；(2)胸痛；(3)氣短；(4)體溫＞38℃ ；(5)肺部聽診濕啰音；并排除其他疾病患者,,,重度免疫抑制的患者，如實(shí)體器官或骨髓移植的患者、AIDs、接受化療或免疫抑制藥物的患者（每天使用20 mg/天 潑尼松或等量換算其他激素， 使用時間超過兩周）活動性結(jié)核患者 HCAP隨訪結(jié)束后確定改變診斷的患者,排除標(biāo)準(zhǔn),Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40:

4、931–938,病原學(xué)診斷方法,常規(guī)采樣包括痰標(biāo)本，雙份血液標(biāo)本，尿標(biāo)本。尿抗原檢測用于肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌血清型I型檢測; 鼻咽拭子呼吸道病毒檢測。以下微生物在住院時及之后的第三周或第六周進(jìn)行配對檢測： 1）非典型病原體，包括嗜肺軍團(tuán)菌血清型I型，肺炎衣原體，鸚鵡熱衣原體，肺炎支原體以及立克次體； 2）呼吸病毒，如流感病毒（A和B），副流感病毒（1,2和3），呼吸道合胞體病毒以及腺病毒。急性期血清中高滴度的I

5、gM抗體可診斷非典型的病原體，如肺炎衣原體（≥1:30），立克次體（≥1:80），肺炎支原體（任何陽性滴度）。,患者基線水平,,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,患者占1/5左右，25%的患者前期曾經(jīng)使用過抗菌藥物，22%的患者合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病，根據(jù)患者的PSI以及CURB-65評分，輕中度的患者占大多數(shù)。,門診CAP患者病原學(xué)構(gòu)成,CAP最主

6、要的病原體依次為：肺炎鏈球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒，嗜肺軍團(tuán)菌，貝納柯克斯體，肺炎衣原體和流感嗜血桿菌,n: 檢出該種病原體的患者數(shù); 混合感染：兩種及以上病原體感染,檢出病原體的患者比(%),肺炎鏈球菌,肺炎支原體,呼吸道病毒,混合感染,嗜肺軍團(tuán)菌,貝納柯克斯體,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,n=66,n=29,n=25,n=17,n=13,n=11,n=10,n=9,Catia Cillo´niz,et al. E

7、ur Respir J 2012; 40: 931–938,不同診斷方法的病原學(xué)結(jié)果,,21例患者(3.7%)感染菌血癥，其中16例因?yàn)榉窝祖溓蚓?例因?yàn)榱鞲惺妊獥U菌，1例因?yàn)椴菥G色鏈球菌，1例大腸桿菌和1例銅綠假單胞桿菌7例肺炎鏈球菌患者血培養(yǎng)陽性，同時尿抗原檢測陽性3例患者胸腔積液陽性同時尿抗原檢測陽性,合并癥的病原學(xué)分布,,,,非典型病原體，尤其是肺炎支原體易存在于無合并癥患者中肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌易存在于有合并癥患者中

8、吸煙和飲酒調(diào)查顯示，嗜肺軍團(tuán)菌和流感嗜血桿菌易存在于酗酒患者中,初始抗菌治療,百分比(%),氟喹諾酮單獨(dú)用藥,β-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)脂,氟喹諾酮+β-內(nèi)酰胺,β-內(nèi)酰胺單獨(dú)用藥,大環(huán)內(nèi)酯單獨(dú)用藥,氟喹諾酮+大環(huán)內(nèi)酯,其他合并用藥,n=315,n=133,n=40,n=34,n=31,n=11,n=4,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,30天死亡率

9、為0.5% (n=3) (2例患者因肺炎收治入院，1例因其他原因收治) 2例患者具有長期呼吸道疾病，另外1例具有急性白血病 2例患者的病原學(xué)分別為草綠色鏈球菌(n=1)和腺病毒(n=1)這些患者出現(xiàn)的并發(fā)癥是菌血癥和多葉浸潤其中2例患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不全復(fù)發(fā)的患者入住ICU接受治療,死亡和再次入院治療,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,死亡,再

10、次入院,再次入院患者比(%),30天內(nèi)有13例 (2.3%)再次入院治療，其中原因分析如下,n=9,n=7,n=6,并發(fā)癥,30例(5.3%)患者中發(fā)現(xiàn)有肺部并發(fā)癥即胸腔積液 ，其中5例 (16.6%) 患者感染肺炎鏈球菌(n=3) / 草綠色鏈球菌 (n=2)發(fā)展為膿胸。所有膿胸患者均再次收治入院胸腔積液的患者大多為PSI評分為 I級、 II 級(n=22; 73.3%) 和CURB-65評分為 0 級(n=19;63.3%) 的患

11、者。具有肺部并發(fā)癥的患者均未顯示治療失敗再次入院或者死亡的患者都未發(fā)生菌血癥(n=21; 5.8%)，其中 19 (90.4%)例患者得到充分的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,治療失敗,銅綠假單胞桿菌+肺炎鏈球菌,感染患者治療失敗數(shù)(n),Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012;

12、 40: 931–938,感染性治療失敗患者分離的病原體多為肺炎衣原體，肺炎鏈球菌，銅綠假單胞桿菌+肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌非感染性治療失敗的6例患者中5例發(fā)生全身并發(fā)癥，2例住院與肺炎發(fā)作無關(guān),高危患者,17 例(3.0%)患者PSI評分為IV級，其中5例病原學(xué)診斷為肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，嗜肺軍團(tuán)菌，呼吸道病毒和混合感染 根據(jù) SEPAR 指南，15例(88.2%)患者依據(jù)病原學(xué)進(jìn)行適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，所有患者均得到充分治療

13、. 其中無CURB-65評分高風(fēng)險(xiǎn)患者(3–5)根據(jù)PSI和CURB-65評分，無高風(fēng)險(xiǎn)人群患者需再次入院治療或死亡6例(35.3%)患者具有并發(fā)癥，如多葉浸潤(n=4), 胸腔積液(n=1) 和菌血癥(n=1),Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,研究討論(1),CAP門診患者病原學(xué)特征：主要為肺炎鏈球菌，其次為肺炎支原體和呼吸道病毒，另外在已知病原

14、學(xué)患者中6.9%感染嗜肺軍團(tuán)菌研究中分別有87.3%和91.4%的患者根據(jù)指南和病原學(xué)到充分的初始抗生素治療 研究結(jié)果顯示門診患者死亡率低(0.5%)，不良反應(yīng)罕見(并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%, 再次入院治療率為2.3%，治療失敗率為2.3%) 根據(jù)病情嚴(yán)重度評分，死亡和不良事件主要發(fā)生于低?；颊?，而非3%的高?；颊?Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,

15、研究討論(2),肺炎鏈球菌為最常見的病原體，其次為肺炎支原體和呼吸道病毒.有學(xué)者報(bào)道門診CAP患者中肺炎支原體感染率較高，甚至高于肺炎鏈球菌年齡是與肺炎支原體發(fā)生密切相關(guān)的主要宿主因素，本研究結(jié)果顯示感染肺炎支原體患者的年齡較輕大多數(shù)研究在初始治療時都覆蓋肺炎鏈球菌6.9%患者感染嗜肺軍團(tuán)菌，這個發(fā)現(xiàn)對經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療非常重要,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: